One minute
考前一分鐘
視 → 觸 → 叩 → 聽，除了腹部改成視 → 聽 → 叩 → 觸。全套檢查唯一要記的順序例外。
鼓音＝底下是氣體，實音＝底下是固體或液體。中間的清音、濁音、過度反響都是這條軸上的刻度。
窄壓脈帶／粗手臂 → 高估血壓；寬壓脈帶／細手臂 → 低估。成人寬度取上臂長的 1/3 到 1/2。
清楚 → 倦怠 → 混亂 → 木僵 → 昏迷。混亂是認知問題，倦怠是清醒度問題，兩者不同軸。
Cheyne–Stokes 在大腦半球或間腦，喟嘆式在橋腦，畢歐式在延腦。愈往下，愈不規則。
變寬＝血管擴張或逆流（敗血症初期、貧血、甲亢、AR）；變窄＝輸出受限（填塞、張力性氣胸、AS）。
Purpose
理學檢查在決定什麼
理學檢查不是儀式，它在同一時間回答兩個問題：這是什麼病，以及現在該做什麼。第二個問題經常比第一個急。
建立診斷的依據
同樣是喘：肺炎、氣喘、還是肺水腫？三者的處置完全不同，而分辨它們靠的多半是床邊的呼吸音與頸靜脈。
決定立即處置的方向
要不要輸液？要不要給支氣管擴張劑？要不要做氣胸減壓？每一個都是可能救命、也可能致命的決定。
| 你想做的處置 | 做對了是這些病 | 做錯了會惡化的是這些病 |
|---|---|---|
| 輸液治療 | 低容積、敗血症 | 鬱血性心衰竭、右心心肌梗塞、心包膜填塞、嚴重肺栓塞、張力性氣胸 |
| 支氣管擴張劑 | 氣喘 | 鬱血性心衰竭（喘鳴可能是心因性哮喘音，見模組三） |
| 氣胸減壓 | 張力性氣胸 | 非氣胸的其他喘因——刺穿一個原本完好的肺 |
不恰當的理學檢查會造成二度傷害
- 腹主動脈瘤的病患進行深觸診，可能造成破裂。懷疑時只做輕觸診。
- 懷疑骨盆骨折時反覆做穩定度檢查，每一次擠壓都可能弄斷已形成的血塊。
- 頸椎損傷未排除前做轉頭相關檢查（含眼頭反射）。
完整而有效率的理學檢查，必須配合詳細的病史詢問。 沒有病史的理學檢查只有兩種下場：想到什麼做什麼的隨機取樣，或是面面俱到卻毫無重點。
Two modes
順序評估與精準導向
這兩種模式不是二選一，是疊在一起用：用順序評估當底層保險，再用病史把火力集中到少數幾個關鍵徵候上。
由上而下、每個區域四關跑完。優點是緊急狀況時有條不紊——PEA 或 asystole 要找 6H & 6T 的可逆原因時，靠的就是這種不會漏項的掃描。OSCE 考的主要是這一層。
先用基本資料（性別、年齡）、病史與初步生命徵象排出鑑別診斷的先後順序，再針對前幾名去找特定徵候。陽性發現提高該診斷的可能性，陰性發現降低它。
範例：一個「呼吸急促」的病人
呼吸急促的鑑別診斷至少有十幾個：呼吸道阻塞、氣喘、肺炎、氣胸、肺栓塞、肺水腫（急性心衰竭／腎衰竭）、休克（敗血症、心包膜填塞）、嚴重貧血、代謝性酸中毒（DKA、甲醇中毒）、換氣過度。你不可能每個都查到底。精準導向的做法是——每個診斷各自對應少數幾個要看的地方：
| 要排除／確認的診斷 | 集中檢查這幾個地方 |
|---|---|
| 嚴重貧血 | 結膜 |
| 上呼吸道阻塞 | 哮鳴（stridor） |
| 氣喘 | 呼吸音 |
| 氣胸 | 頸靜脈、氣管位置、呼吸音、胸部叩診 |
| 肺栓塞 | 頸靜脈、呼吸音、心音、下肢 |
| 肺水腫 | 頸靜脈、呼吸音、心音、下肢 |
| 心包膜填塞 | 頸靜脈、呼吸音、心音 |
看出這張表的規律了嗎？七個診斷裡有四個都要看頸靜脈。喘的病人第一個該看的地方不是肺，是頸部——頸靜脈把「幫浦問題」和「肺問題」分開。頸靜脈壓的判讀見模組二。
Techniques
四大技法
視診 Inspection
經視覺直接評估病患外觀與病患所處的外在環境。從第一眼看到病患就開始——意識、呼吸型態、皮膚表徵、步態。
看病人
- 整體外觀、營養與個人衛生狀態
- 顏面表情、情緒與行為
- 步態與動作
- 皮膚表徵
看環境
- 室內清潔狀況、散落的藥袋
- 有無飲酒跡象
- 有無注射器具或其他吸毒工具
- 有無武器等危險物品
特殊病患型態辨識是一刀雙刃
快速辨認典型病患型態能爭取處理時效，但也會產生標籤效應——一旦你在心裡把病人歸類，後面所有發現都會被拉去支持那個結論。用型態當作起點，不要當作終點。
觸診 Palpation
利用手指或手掌觸摸病患身體以蒐集臨床訊息：皮膚特性（腫、熱、痛、皮下爆裂感）、淋巴結異常、器官大小與外廓。
告知病患後，輕觸診先於深觸診。這個順序不只是禮貌——病人一旦因疼痛繃緊肌肉，後續的深觸診就完全做不出東西。
叩診 Percussion
目的是判斷叩診處底下組織的特性：鼓音代表氣體，實音代表固體或液體。
手法三要件
- 叩診板——中指伸直，遠端關節貼緊敲診處皮膚表面。
- 其他四指輕微上提，避免接觸病患皮膚而影響振動傳導。
- 叩診槌——用另一隻手的中指迅速敲打叩診板處，手腕需放鬆，力量來自腕部而非手臂，敲完立即彈起。
叩診最常見的兩個技術錯誤
- 用整隻手臂出力而不是手腕——聲音悶、力道不一致，兩處無法比較。
- 敲完手指停在原處——把剛產生的振動吸收掉，等於沒敲。
聽診 Auscultation
使用聽診器評估肺臟、心臟、大小腸與周邊血管中，因為空氣或液體流動，或是心臟瓣膜開閉所發出的聲音。
傳導高頻音：正常呼吸音、S1／S2、多數收縮期雜音、腸音。用力貼緊皮膚。
傳導低頻音：S3、S4、僧帽瓣狹窄的舒張期隆隆聲、部分血管嘈音。輕輕接觸即可——壓太緊皮膚會繃成一個膜，鼓面就失效了。
Instruments
血壓計與血氧機：兩台會騙人的機器
壓脈帶寬度決定你量到的數字
| 情境 | 量到的血壓 | 臨床後果 |
|---|---|---|
| 壓脈帶過窄 或病患手臂太粗 | 高估 | 把正常血壓誤判成高血壓，可能給了不必要的降壓藥 |
| 壓脈帶過寬 或病患手臂太細 | 低估 | 把休克前期的低血壓看成更低，或漏掉真正的高血壓 |
正確寬度
- 成人病患：壓脈帶寬度取上臂長的三分之一到二分之一。
- 兒童病患：約需等於上臂長的三分之二。
其他影響正確測量的因素還包括血管嘈音的聽診品質與病患手臂粗細。放氣速度過快會低估收縮壓、高估舒張壓，應維持在每秒 2–3 mmHg。
指端血氧飽和度監視器：它測的不是氧氣分壓
血氧機利用血紅素與含氧血紅素對兩種波長（660 nm 與 940 nm）光線的通透度差異，推算血中含氧血紅素的飽和濃度。它以 SpO₂ 間接推算動脈血氧飽和度（SaO₂），並非直接偵測血中的氧氣分壓。
這些情況下的 SpO₂ 不可信
- 局部血流量不足：休克、周邊動脈阻塞性疾病——訊號本身就取不到。
- 嚴重貧血：血紅素幾乎全部帶氧，SpO₂ 可以是 100%，但攜氧總量嚴重不足。
- 異常血紅素過多、膚色差異、黃疸、指甲油：光學路徑被干擾。
- 一氧化碳中毒與變性血紅素血症：血氧機無法反應變性血紅素與一氧化碳血紅素——CO 中毒的病人 SpO₂ 可能顯示 99%，實際上組織正在缺氧。
Consciousness
意識層次與 GCS
意識評估有兩條獨立的軸：清醒度（叫得醒嗎）與認知內容（醒著的時候清楚嗎）。倦怠是前者的問題，混亂是後者的問題，兩個不能互相取代。
| 層級 | 表現 |
|---|---|
| 清楚 Clear | 完全清醒，對人時地定向力正常。 |
| 倦怠 Lethargy | 睏倦欲睡，可張眼緩慢回話，之後易再度陷入睡眠。 |
| 混亂 Confusion | 對四周環境（人、時、地）無法清楚認知。定向力＝記憶力 ＋ 注意力，兩者任一受損都會表現為混亂。 |
| 木僵 Stupor | 失去認知功能，只對基本刺激（如疼痛）有反應。 |
| 昏迷 Coma | 深度喪失意識且無自發動作，對疼痛刺激無任何反應。 |
意識變化患者的特殊姿態
昏迷病患的肢體姿態本身就是定位訊息——去皮質與去大腦姿態代表病灶高度不同。
意識評估在神經學檢查中的完整操作（JOMAC、昏迷病患腦幹功能測試）見模組六。
Respiratory patterns
九種異常呼吸型態
呼吸型態是床邊最便宜的神經定位工具。三種中樞性型態沿著腦幹由上往下排：愈往下，愈不規則。
七種波形逐一對照
總覽圖看得出差異，但實際辨認時是一次只看一種。下面把每一種單獨放大——重點在深度、規律性、以及有沒有停頓三個維度。
波形長得像，臨床意義可以完全相反。Kussmaul 與換氣過度都是又深又快，前者是身體在代償代謝性酸中毒（不能給鎮靜、不能叫他慢下來），後者是焦慮造成的呼吸性鹼中毒。光看波形分不出來——要靠 ABG 與臨床情境。
| 型態 | 波形特徵 | 主要病因 |
|---|---|---|
| 庫斯毛耳氏呼吸 Kussmaul | 深度呼吸，速度可正常或偏快 | 代謝性酸中毒：糖尿病酮酸中毒、慢性腎衰竭、甲醇中毒 |
| 陳施氏呼吸 Cheyne–Stokes | 深呼吸至無呼吸之週期性交替變化 | 心臟衰竭；腦部損傷（大腦半球或間腦）；藥物引發之呼吸抑制 |
| 喟嘆式呼吸 Apneustic | 極度深呼吸後維持一段呼吸停滯期 | 腦損傷（橋腦） |
| 畢歐式呼吸 Ataxic / Biot's | 無法預期之不規則性 | 腦部損傷（延腦） |
| 阻塞性呼吸 Obstructive | 呼氣期延長，病患常噘嘴吐氣 | 慢性阻塞性肺病 |
| 淺快呼吸 Rapid shallow | 深度淺、速率快 | 限制性肺病、肋膜性胸痛、橫膈膜上升、重症肌無力 |
| 換氣過度 Hyperventilation | 深度呼吸且速度快 | 焦慮。ABG 血氧正常且無酸血症；病患常主訴四肢與嘴唇周邊麻痺、四肢無法行動 |
| 逆理性呼吸 Paradoxical | 吸氣期胸廓上舉但腹部下凹；吐氣期胸廓下放但腹部上凹 | 橫膈肌無力——這是呼吸即將衰竭的徵兆 |
看到逆理性呼吸，準備插管
- 胸腹反向運動代表橫膈肌已經無力，是呼吸衰竭的前兆而非結果。此時血氧與血中二氧化碳可能都還正常——等到數字變差，時間已經過了。
連枷胸也會有反向運動，但那是局部的。逆理性呼吸是整個腹部與胸廓反向；連枷胸是受傷那一段胸壁與其餘胸廓反向。兩者機轉完全不同，見模組三。
Derived values
兩個從血壓推出來的指標
平均動脈壓 MAP
估計器官血液灌流的一般狀況。
腦部組織灌流 ＝ 平均動脈壓 − 顱內壓
顱內壓升高時，維持相同的腦灌流就需要更高的 MAP——這是為什麼腦傷病人的「正常血壓」可能其實不夠。
脈搏壓 Pulse pressure
反應左心室每一次收縮的輸出血量。收縮壓減舒張壓。它是床邊少數能直接反映心搏出量的數字。
| 方向 | 機轉 | 常見病因 |
|---|---|---|
| 變寬 | 心搏出量大，或舒張期血液從主動脈漏走 | 敗血症初期、貧血、甲狀腺機能亢進、主動脈瓣逆流 |
| 變窄 | 心搏出量被限制 | 嚴重心衰竭、心包膜填塞、肺栓塞、張力性氣胸、嚴重主動脈瓣狹窄 |
脈搏壓變窄的那一列值得背下來。心包膜填塞、張力性氣胸、大範圍肺栓塞——這三個都是「輸液會讓病人更糟」的診斷，而且都會在頸靜脈留下線索。窄脈搏壓 ＋ 頸靜脈怒張是一組非常有力的警訊。
Evidence
一個徵候到底值多少
同樣是「做了一個動作」，有些能把診斷機率往上推三成，有些做完等於沒做。衡量的單位是概似比（likelihood ratio, LR）——這一節是全站實證表格的讀法說明，其餘模組的證據表都回連到這裡。
兩個數字，兩個問題
- LR+（陽性概似比）：找到這個徵候時，診斷的機率往上跳多少。
- LR−（陰性概似比）：沒找到時，機率往下掉多少。這一欄常被忽略，但它才是「排除」的依據。
換算依 McGee Evidence-Based Physical Diagnosis 3e, Table 2-2（原始出處 McGee S. Simplifying likelihood ratios. J Gen Intern Med. 2002;17:646-649）。表中 NS ＝ 無統計意義，代表這個徵候在該診斷上做了跟沒做一樣。
LR 大於 5 或小於 0.2 的徵候，才真正改變你的下一步。 介於 0.5 到 2 之間的，做了也只是讓病歷好看。這不代表不用做——OSCE 照樣配分——但知道哪些是主力、哪些是陪襯，能決定時間不夠時先做哪一個。
本模組的例子：蒼白偵測貧血
模組一提到「呼吸急促的鑑別診斷中，嚴重貧血對應的檢查是結膜」。那一眼值多少？
| 徵候 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 手掌摺痕蒼白 | 8% | 99% | 7.9 | NS |
| 手掌蒼白 | 58–64% | 74–96% | 5.6 | 0.4 |
| 結膜蒼白 | 31–62% | 82–97% | 4.7 | 0.6 |
| 任何部位蒼白 | 22–77% | 66–92% | 4.0 | 0.5 |
| 臉色蒼白 | 46% | 88% | 3.8 | 0.6 |
| 甲床蒼白 | 59–60% | 66–93% | NS | 0.5 |
兩件事值得注意。第一，手掌摺痕蒼白的 LR 是 7.9，比結膜還高——敏感度只有 8%，很少出現，但一旦出現幾乎確定有貧血。第二，甲床蒼白的 LR＋ 是 NS：摸到甲床白不代表什麼，但它的 LR− 是 0.5，所以甲床不白反而有點排除價值。這正是為什麼兩欄都要看。
OSCE 情境下怎麼用這些數字
考試會要求你把步驟 4（手掌與指甲）與步驟 7（結膜）都做完，不會因為 LR 高低而給你省略的空間。這些數字的用處在口頭報告：說得出「結膜蒼白，配合手掌摺痕也蒼白，貧血的可能性相當高」，比只說「結膜蒼白」多拿到臨床推理的分。
OSCE mapping
這個模組在跑檯流程的哪裡
本模組的內容不對應單一步驟，而是散布在整場考試。以下是它實際被評分的位置。
| 本模組主題 | 跑檯步驟 |
|---|---|
| 視診 | 步驟 2 整體目視評估病患——那 10–20 秒就是視診 |
| 脈搏與呼吸型態 | 步驟 3 測量脈搏與呼吸速率 |
| 血壓與壓脈帶 | 步驟 5 測量血壓 |
| 觸診（先輕後深） | 步驟 29 腹部觸診與所有觸診步驟 |
| 叩診手法 | 步驟 19、22、28 後胸、前胸、腹部叩診 |
| 聽診膜鼓交替 | 步驟 25 心臟聽診 |
| 意識層次 | 神經學檢查開場；深度內容見模組六 |
本模組最常見的三個扣分
- 視診時間不足。多數人只看兩三秒就動手，但整體評估需要 10–20 秒，而且要退開一步看。
- 叩診用手臂出力。力量必須來自放鬆的手腕，敲完立即彈起。
- 只用膜面聽診。低頻音只有鼓面聽得到，全程只用膜面等於自動放棄一整類發現。
Self-check
情境自測
一、一位肥胖病患，你用標準成人壓脈帶量到 158/94 mmHg。這個數字可能有什麼問題？該怎麼處理？
可能高估。壓脈帶相對於粗手臂而言太窄，量到的血壓會比真正的血壓高。
處理方式是換用寬度為上臂長三分之一到二分之一的大號壓脈帶重測。在 OSCE 中，光是說出「這位病人手臂較粗，我需要換大一號的壓脈帶」通常就能拿到該項配分。
二、一位火場救出的病患，意識略顯混亂，SpO₂ 顯示 99%。你可以放心嗎？
不行。血氧機無法區分含氧血紅素與一氧化碳血紅素，CO 中毒的病人 SpO₂ 可以顯示 99%，而組織實際上正在嚴重缺氧。
同理，血氧機也無法反應變性血紅素（methemoglobin）。這類情境要靠動脈血液氣體分析加上 CO-oximetry，不能靠指端血氧機。
三、一位昏迷病患出現「極度深呼吸後維持一段呼吸停滯期」。這指向腦幹的哪一段？如果改成完全不規則、無法預期呢？
前者是喟嘆式呼吸（apneustic breathing），指向橋腦。後者是畢歐式呼吸（ataxic / Biot's breathing），指向延腦。
記法：三種中樞性型態沿腦幹由上往下排——Cheyne–Stokes（大腦半球／間腦）→ apneustic（橋腦）→ ataxic（延腦），愈往下愈不規則，也愈接近呼吸停止。
四、一位喘的病人，血壓 96/78 mmHg。這個脈搏壓告訴你什麼？接下來第一個該檢查哪裡？
脈搏壓只有 18 mmHg，明顯變窄，代表左心室每次收縮的輸出血量被限制。要優先排除的是心包膜填塞、張力性氣胸、大範圍肺栓塞、嚴重心衰竭與嚴重主動脈瓣狹窄。
第一個該檢查的是頸靜脈。前三個診斷都會造成頸靜脈怒張，而且都是「輸液會讓病人更糟」的情況——在你決定輸液之前，這一眼必須先看。
五、為什麼腹部的檢查順序要改成「視 → 聽 → 叩 → 觸」？如果你照一般順序做，會發生什麼事？
因為叩診與觸診會機械性刺激腸壁、改變腸蠕動。先動手再聽，你聽到的腸音是自己製造出來的，不是病人原本的。
後果是雙向的：原本腸音消失的腸阻塞病人可能被你「敲出」腸音而漏診；原本正常的病人也可能出現亢進的假象。這是全套理學檢查唯一的順序例外，也是 OSCE 高頻考點。
Provenance
來源與版本
本頁內容依授課投影片《理學檢查 1-Introduction》第 6–43 張改寫，圖片均擷取自該投影片並標示原始頁次。表格化整理、機轉說明與「常見扣分」屬教學補寫，參考下列教科書：
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 11th ed. — 四大技法操作規範、血壓測量
- Talley NJ, O'Connor S. Clinical Examination, 7th ed. — 叩診與聽診手法細節
- Douglas G, et al. Macleod's Clinical Examination, 13th ed. — 一般檢查與生命徵象
- McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 3rd ed. — 脈搏壓與生命徵象的診斷價值
版本：2026-08-11 初版。使用範圍：課程內部教學用途，圖片著作權屬原投影片與各原始出處所有。