神經學｜GCS、十二對顱神經、肌力反射分級與腦膜徵候

One minute

考前一分鐘

GCS 三欄的上限

睜眼 4、語言 5、運動 6。運動那一欄最長，也最能反映預後。

顏面麻痺看額頭

週邊型抬頭紋消失、患側眼睛無法閉合；中樞型（中風）額頭仍能皺。

瞳孔不等大的兩個方向

CN III 傷害 → 患側變大；頸部交感神經叢傷害（Horner）→ 患側變小。

肌力 4 與 5 的界線

4 ＝可抵抗重力抬起且可抗阻外力；3 ＝只能抵抗重力。有沒有加阻力是關鍵。

反射 3+ 可以是正常

分級 0–4，其中3 ＝明顯反射但可屬正常，4 ＝引發肌肉群抽搐抖動才是明確異常。

近端 vs 遠端無力

近端無力 → 肌肉問題；遠端無力 → 神經問題。再用 DTR 分上下運動神經元。

Framework

四層目標、七大成分

神經學檢查是一條由粗到細的漏斗。每一層都要有答案，才能走到下一層。

確認神經學症狀的存在
有或無。
辨識神經學缺失的主要成分
運動神經、感覺神經、顱神經⋯⋯
定位神經學缺失的解剖學位置
週邊或中樞、左腦或右腦⋯⋯這是神經學檢查真正的目的。
分析可能的病理學原因
感染、腫瘤、自體免疫⋯⋯

神經學檢查的七大成分（投影片 p.4）
#	成分	本頁位置
1	意識狀態	↓
2	顱神經	↓
3	肌肉張力	↓
4	神經反射	↓
5	感覺功能	↓
6	小腦（協調）功能	↓
7	特殊考慮：如腦膜炎徵象	↓

Consciousness

意識狀態

格拉斯哥昏迷指數 Glasgow Coma Scale（投影片 p.6）
分數	睜眼 Eye opening	運動 Motor response	語言 Verbal
1	None	None	None
2	To pain	Decerebrate　去大腦	Sounds
3	To speech	Decorticate　去皮質	Words
4	Spontaneous	Withdraw to pain	Confused
5	—	Localizing to pain	Oriented
6	—	Obey commands	—

去皮質（3 分）比去大腦（2 分）好。記法：去皮質是屈曲向身體中心（corticate → core → 往核心屈），病灶較高；去大腦是伸展外旋，病灶已降到腦幹。分數愈低代表病灶愈深。意識層次的五級分類（清楚／倦怠／混亂／木僵／昏迷）見模組一。

JOMAC：清醒病患的高階皮質功能

JOMAC（投影片 p.8）
字母	項目	怎麼測
J	判斷力　Judgment	情境題
O	定向力　Orientation	人、時、地
M	記憶力　Memory	短期（5 分鐘）與長期記憶分開測
A	抽象思考　Abstract thinking	成語解釋
C	計算能力　Calculation	連續減法等

昏迷病患的腦幹功能測試

頭眼反射（oculocephalic reflex），又稱洋娃娃眼運動（doll's eye movements）。

測試之前必須先確認無頸椎受傷

創傷患者不適用。轉頭的動作在未排除頸椎損傷前可能造成不可逆的脊髓傷害。

正負號的方向與直覺相反

Doll's eye (+) ＝腦幹功能完整（intact brainstem function）——轉頭時眼球往反方向移動、維持注視。
Doll's eye (−) ＝腦幹功能喪失（loss of brainstem function）——眼球隨頭一起轉。

眼頭反射陰性 — **Doll's eye (−)**腦幹功能喪失。投影片《6-NeurologicalExam》p.9

眼頭反射陽性 — **Doll's eye (+)**腦幹功能完整。投影片 p.9

Cranial nerves

十二對顱神經

跑檯時必須依序 I 到 XII——考官照那個順序在勾表。以下按對數整理，每一對只記「掌管什麼、怎麼測、異常代表什麼」。

CN I　嗅神經

一般神經學檢查通常會略過。簡易篩檢：兩邊鼻孔須分開測、要求病患閉眼、塞住另一邊鼻孔，使用酒精棉球或棉片置於欲測試鼻孔前方10 公分處。

CN II　視神經

測試重點：清晰度（Snellen chart）與視野（confrontation test）。可能病變位置：眼球、視神經、視交叉（optic chiasma）、枕葉——視野缺損的形狀直接告訴你病灶落在這條路徑的哪一段。

CN II ＋ III　瞳孔

瞳孔的神經支配（投影片 p.13）
路徑	神經	功能
輸入	CN II	感光
輸出	CN III（副交感）	控制瞳孔縮小
輸出	頸部神經叢分支 C8 & T1（交感）	控制瞳孔放大

三種正常瞳孔反射

直接光反射（direct light reflex）
互感性光反射（consensual reflex）
調節反應（accommodative response）

操作

評估大小、形狀、光反應。光線由側邊進入，兩眼瞳孔反應均要同時觀察。

瞳孔異常的定位（投影片 p.14）
表現	病因
固定放大	抗乙醯膽鹼藥物中毒、嚴重腦部傷害或缺氧、點散瞳劑
固定縮小	嗎啡中毒、橋腦出血
不等大	第三對顱神經傷害（腦疝脫、局部病灶）→ 患側變大
不等大	頸部神經叢傷害（Horner's syndrome）→ 患側變小

眼底檢查與眼瞼下垂

眼底檢查　Fundoscopy

需使用眼底鏡，必要時可請眼科或神經科醫師確認。重點找視乳突水腫（papilledema）——代表顱內壓增加，或視神經炎。

眼瞼下垂　Ptosis

提上眼瞼肌由 CN III 與頸部交感神經叢分支共同支配。單側：CN III 病變＞ Horner's syndrome。雙側：重症肌無力、神經毒毒蛇咬傷。

CN III、IV、VI　眼外肌運動

動眼神經（III）、滑車神經（IV）、外旋神經（VI）。六條眼外肌與神經的對應見模組二——記憶只需兩個例外：外直肌是 VI、上斜肌是 IV，其餘全是 III。

CN V　三叉神經

運動神經

咀嚼肌（masseter）、顳肌（temporalis）。測肌肉張力——請病患用力咬牙，用手感受。

感覺神經

臉部感覺分 V1、V2、V3 三個分支，三區都要測（刺痛、輕觸覺）。另有角膜反射。

角膜反射的正確做法

以棉花細絲搔角膜之外上緣，並且避免被病人看到——從側邊接近。被看到就會有預期性眨眼，反射結果作廢。

CN VII　顏面神經

運動

顏面肌肉；眼淚與口水分泌。

感覺

舌頭前三分之二的味覺。

測試動作（投影片 p.23）

眉毛向上抬
皺眉
緊閉雙眼，然後試著用雙手扒開撐開眼睛以測試肌肉張力
露出牙齒
微笑
鼓起雙頰

週邊型（貝爾氏麻痺）

眉毛以上抬頭紋消失；患側眼睛無法閉合。整側臉全癱。

中樞型（中風）

額頭仍能皺、眼睛仍能閉合——因為額肌接受雙側皮質支配。只有下半臉受影響。

週邊型與中樞型顏面神經麻痺對照 — **顏面神經麻痺：週邊型 vs 中樞型**看額頭，一秒分開兩者。投影片 p.24

CN VIII　聽神經

韋伯測試與林內測試（投影片 p.25–26）
測試	操作	判讀
韋伯測試 Weber test	偏側性測試。音叉置於額頭正中央。只可以用於有聽力障礙的病患	神經性聽損：患側較小聲或無聲傳導性聽損：患側較大聲
林內測試 Rinne test	音叉置於耳後（骨傳導 BC），無聲音時立刻改置耳邊（氣傳導 AC）	正常與神經性聽損：AC ＞ BC 傳導性聽損：BC ≥ AC

Weber 的判讀方向很反直覺。傳導性聽損患側反而較大聲——因為外界的環境噪音進不來，患側耳朵「更專心」聽骨傳導。神經性聽損則是接收端壞了，患側自然較小聲。CN VIII 同時管平衡，眩暈也屬於這一對。

CN IX、X　舌咽神經與迷走神經

掌管咽喉感覺與軟顎運動。測試項目：

說話是否出現鼻音
請病患說「啊」，觀察懸雍垂有無偏向、軟顎上升是否對稱
有無正常嘔吐反射

CN XI　脊副神經

運動功能兩塊肌肉：胸鎖乳突肌（SCM）→ 轉頭；斜方肌（trapezius）→ 聳肩。

CN XII　舌下神經

掌管舌頭運動。觀察舌頭吐出有無偏向——舌頭偏向患側。

Motor

肌力分級

肌肉力量 0–5 級（投影片 p.32）
級	定義
0	完全無任何肌肉收縮可以被察覺
1	可以察覺一點肌肉收縮或顫動
2	可以於同一平面上移動但無法抵抗重力
3	可以抵抗重力抬起
4	可以抵抗重力抬起且可抗阻外力
5	正常肌肉力量

兩個分界點

2 與 3 的界線是重力——能不能把肢體抬離床面。
3 與 4 的界線是阻力——你有沒有加上手的對抗。這一步最常被省略，省了就分不出 3 和 4。

常測肌群與其神經節段（投影片 p.33–35）
動作	肌肉	節段／神經
肘關節屈曲	二頭肌 biceps	C5, C6
肘關節伸展	三頭肌 triceps	C5, C6, C7
手掌抓力	—	C7, C8, T1
手指外張	—	C8, T1／尺神經

Reflex

反射分級

神經反射分級 0–4（投影片 p.37）
級	定義
0	無反應
1	反應稍微減少
2	正常反應
3	明顯反射（但可以屬於正常反應）
4	非常明顯且引發肌肉群抽搐抖動

引不出來時先做加強法

膝反射引不出來，不能直接記錄「消失」。應先用加強法（Jendrassik manoeuvre）——請病患雙手互勾用力向兩側拉，或咬緊牙關，轉移其注意力後再敲。
病人肌肉沒放鬆是引不出反射最常見的原因，不是神經有問題。

常測反射：二頭肌、三頭肌、旋後肌、膝、踝、足部（蹠反射）、腹部反射。

**足部蹠反射**成人出現伸性反應（Babinski）即為異常。投影片 p.44

Localization

上運動神經元 vs 下運動神經元

這張表是神經學檢查最有價值的一張——它把「無力」這個症狀，一次分成兩個完全不同的病灶位置。

上下運動神經元徵候鑑別（投影片 p.46）
項目	上運動神經元徵候	下運動神經元徵候
外觀	無萎縮	萎縮、肌肉震顫
張力	高	低
肌腱反射	上升	下降
病態反射	＋	−

肢體無力的兩步診斷（投影片 p.47）

近端肢體無力 → 肌肉問題；遠端肢體無力 → 神經問題。
若是神經問題，再看深肌腱反射：DTR 上升 → 上運動神經元病變；DTR 下降 → 下運動神經元病變。

兩個問題，三個答案。近端／遠端分開肌肉與神經；反射上升／下降分開中樞與周邊。這兩步做完，病灶已經定位到層級，剩下的只是找病因。

Sensory

感覺系統與皮節

感覺測試涵蓋：輕觸覺、刺痛感、振動感、位置感、手掌數字辨識，並全程觀察對稱性。

兩個必做

請病患閉眼。看得到就會用眼睛補償，測不出真正的感覺缺失。
依皮節（dermatome）分布測，而非隨機戳點。感覺缺失的分布形狀才是定位訊息——皮節分布指向神經根，周邊神經分布指向單一神經，襪套手套分布指向多發性神經病變。

全身前面與背面的皮節分布圖，標示 C2 至 S2 各節段 — **皮節分布圖（前面與背面）**感覺神經根對應的皮膚節段。臨床上最實用的幾個定位點：**T4 乳頭線、T10 肚臍、L1 腹股溝**。教科書補圖：Campbell WW, Barohn RJ. *DeJong's The Neurologic Examination*, 6th ed., PDF p.566（Figure 36.5C，原改繪自 Keegan & Garrett, Anat Rec 1948;102:409–437）

**發生學皮節分布**皮節的排列反映胚胎期肢芽的遷移，這也是內臟轉移痛有固定模式的原因。投影片 p.49

Coordination

小腦與步態

協調功能評估四項（投影片 p.52–55）
項目	操作	異常名稱
快速輪替運動 RAM	拇指輪點手指遠端關節；翻手拍腿	Dysdiadochokinesis
點對點運動	Finger-to-nose test；Finger-to-finger test	辨距不良 Dysmetria；Past pointing（錯誤定位）
步態與身體動作	腳跟腳尖直線行進（tandem walking）、腳尖前進、腳跟前進、雙腳原地交替跳	共濟失調步態
特殊站姿	Standing in special ways（如關節淺彎站立）	—

做步態測試時站在病人旁邊

準備隨時扶住。病人跌倒是這一站最重的扣分，也是真實臨床上最容易發生的傷害。

Meningeal signs

腦膜徵候

克爾尼格氏徵象　Kernig's sign

先讓病患髖部與膝關節屈曲成 90 度。
然後將小腿逐漸上抬使膝關節打直。

多數病患會稍覺膝關節後方不適，但不會覺得痛——這是正常反應，不要誤判為陽性。

陽性反應

阻力增加
病患感覺疼痛
雙側有相同反應

布魯金斯基氏徵象　Brudzinski's sign

屈曲病患脖子，觀察病患髖部與膝蓋有無出現彎曲的情形。出現屈曲即為陽性。

布魯金斯基氏徵象操作 — **Brudzinski's sign**投影片 p.58

兩個徵候測的是同一件事。發炎的腦膜被牽扯就會痛，所以病人反射性地阻止那個牽扯——Kernig 是伸直膝蓋牽扯腰薦神經根，Brudzinski 是屈頸牽扯整條脊膜而讓髖膝跟著屈曲來卸力。理解機轉之後，兩個名字就不會記反。

但這兩個徵候的診斷力比想像中弱得多

陰性完全不能排除腦膜炎。Kernig 的敏感度只有 9–18%、Brudzinski 9–14%——十個腦膜炎病人裡有八九個這兩項都是陰性。
Brudzinski sign 的 LR 兩欄都是 NS（無統計意義）。詳見下一節的實證表。
臨床懷疑腦膜炎時，徵候陰性不構成不做腰椎穿刺的理由。

Evidence

腦膜徵候的實證數字

數字來自 McGee Evidence-Based Physical Diagnosis 第 3 版，LR 讀法見模組一。這一張表是全站最該調整直覺的一張。

腦膜徵候（EBM Box 24-1）
徵候 → 想確認的診斷	敏感度	特異度	LR＋	LR−
頸部僵硬 → 顱內出血	16–48%	81–98%	5.4	0.7
Kernig sign → 腦膜炎	9–18%	93–96%	2.4	NS
頸部僵硬 → 腦膜炎	41–52%	69–71%	1.5	NS
Brudzinski sign → 腦膜炎	9–14%	94–96%	NS	NS
Kernig 或 Brudzinski → 顱內出血	3–15%	98%	NS	NS

三個腦膜徵候裡，只有 Kernig 對腦膜炎有一點診斷力，而且沒有一個能用來排除。它們的敏感度全都低於 20%，代表絕大多數腦膜炎病人這幾項都是陰性。「頸部柔軟、Kernig 陰性」不是安全訊號。

那還要做嗎？要，但用途不同

一、OSCE 照樣配分。神經跑檯步驟 8 是獨立評分項，操作要正確、要說出陽性要件（阻力增加、疼痛、雙側相同）。

二、陽性時仍有價值。Kernig 的特異度 93–96%，出現時把機率往上推（LR 2.4）；只是不能反過來用。

三、真正該記的是最上面那一列。頸部僵硬偵測顱內出血的 LR＋是 5.4——在一個急性中風的病人身上摸到頸部僵硬，出血性中風的可能性明顯升高。這是這張表裡最實用、也最少被提到的一格。

兩個補充限制（McGee 原文註記）。其一，Kernig sign 也可能出現在坐骨神經痛、蜘蛛膜下腔或硬膜外出血、馬尾腫瘤的病人身上，不是腦膜炎專屬。其二，一項針對住院長者（平均 79 歲）的研究發現，35% 的人有頸部僵硬但沒有腦膜炎（特異度僅 65%）——年長病人的頸部僵硬要格外保留。

OSCE mapping

這個模組在跑檯流程的哪裡

神經學檢查是獨立的一站，有自己的洗手開場與收尾。

模組六 → 神經學檢查流程對照
本模組主題	跑檯步驟
十二對顱神經	神經步驟 2
肌力分級	神經步驟 3
感覺與皮節	神經步驟 4
反射分級與加強法	神經步驟 5
小腦功能	神經步驟 6
步態	神經步驟 7
腦膜徵候	神經步驟 8
額葉原始反射	神經步驟 9
腦幹（doll's eye）	神經步驟 10
顏面感覺與肌肉（CN V、VII）	一般檢查步驟 10、11
聳肩轉頭（CN XI）	一般檢查步驟 16

本模組最常見的四個扣分

顱神經跳號或亂序。考官照 I 到 XII 勾表。
肌力只說「正常」不分級，或沒有加阻力（分不出 3 和 4）。
反射引不出來直接記消失，沒做加強法。
感覺測試沒請病患閉眼，或沒依皮節分布做。

Self-check

情境自測

一、一位病患右側臉部無力。你怎麼在十秒內判斷是週邊型還是中樞型？

看額頭。請病患抬眉毛、皺眉。

週邊型（貝爾氏麻痺）：眉毛以上抬頭紋消失、患側眼睛無法閉合——整側臉全癱。中樞型（中風）：額頭仍能皺，只有下半臉受影響。

機轉在於額肌接受雙側皮質支配，所以單側中樞病灶影響不到它；而顏面神經核以下的週邊病灶會把整側都斷掉。這個區別直接決定接下來是安排腦部影像還是給類固醇。

二、病患左瞳孔比右瞳孔小，左眼瞼略下垂。這比較像 CN III 病變還是 Horner's syndrome？

Horner's syndrome（頸部交感神經叢傷害）。

關鍵在瞳孔的方向：交感神經控制瞳孔放大，交感受損 → 患側瞳孔變小，同時因為交感也參與提上眼瞼，會有輕度眼瞼下垂。

CN III 病變則相反——副交感控制瞳孔縮小，CN III 受損 → 患側瞳孔變大，且眼瞼下垂通常明顯得多，並合併眼球外下偏斜。CN III 患側變大要立刻想到腦疝脫，這是急症。

三、你敲膝反射，兩側都引不出來。可以記錄「反射消失，0 級」嗎？

還不行。要先做加強法（Jendrassik manoeuvre）——請病患雙手互勾用力向兩側拉、或咬緊牙關，轉移注意力後再敲。

病人肌肉沒放鬆是引不出反射最常見的原因，並不是神經有問題。加強法之後仍然引不出來，才有資格記錄減弱或消失。這在 OSCE 是獨立配分項。

四、一位病患主訴下肢無力。你怎麼用兩個問題把病灶定位到層級？

第一問：近端還是遠端？近端肢體無力 → 肌肉問題；遠端肢體無力 → 神經問題。

第二問（若是神經問題）：深肌腱反射上升還是下降？DTR 上升 → 上運動神經元病變；DTR 下降 → 下運動神經元病變。

再用完整的鑑別表確認：上運動神經元無萎縮、張力高、反射上升、病態反射（＋）；下運動神經元萎縮並有肌肉震顫、張力低、反射下降、病態反射（−）。兩個問題就把病灶從「一條腿」縮到「哪一層」。

五、你做 Kernig's sign，病患說膝關節後方有點緊、有點不舒服，但不痛。這算陽性嗎？

不算。投影片明確寫著：多數病患會稍覺膝關節後方不適，但不會覺得痛——這是正常反應。

陽性要件有三：阻力增加、病患感覺疼痛、雙側有相同反應。把正常的緊繃感判成陽性，會製造出不存在的腦膜炎。搭配 Brudzinski's sign（屈頸時髖膝出現彎曲）一起看更可靠——兩者測的是同一件事：發炎的腦膜被牽扯。

Provenance

來源與版本

本頁依授課投影片《理學檢查 6-NeurologicalExam》第 3–58 張改寫，投影片圖片均擷取自該來源並標示原始頁次。

皮節分布圖為教科書補圖——原投影片的皮節圖為發生學示意，缺少完整的體表節段標示，故補入 DeJong 第 6 版 Figure 36.5C，並於圖說標明書名、版次與 PDF 頁次。

定位邏輯、鑑別規則與「常見扣分」屬教學補寫，參考：

Campbell WW, Barohn RJ. DeJong's The Neurologic Examination, 6th ed. Wolters Kluwer. — 顱神經、皮節、上下運動神經元鑑別
Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 11th ed. — 神經學檢查順序與記錄
Talley NJ, O'Connor S. Clinical Examination, 7th ed. — 反射與小腦功能操作細節
McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 3rd ed. — 腦膜徵候與各項神經徵候的診斷價值

版本：2026-08-11 初版。使用範圍：課程內部教學用途。投影片圖片著作權屬原作者與各原始出處；教科書引用圖片僅供教學說明，不作商業使用。