One minute
考前一分鐘
全身唯一的順序例外。理由：叩診與觸診會刺激腸蠕動，改變你要聽的腸音。
麻痺性腸阻塞的定義是超過 2 分鐘完全無腸音。聽 15 秒就說「腸音消失」不算數。
右鎖骨中線 6–12 cm；胸骨中線 4–8 cm。上緣由上往下叩（共鳴→濁音），下緣由下往上叩（鼓音→濁音）。
只侷限於收縮期的血流雜音一般可以是正常的。橫跨兩期才有意義。
Murphy → 膽囊；McBurney、Rovsing、Psoas、Obturator → 闌尾（後二者也指膿瘍）。
指甲與指甲基的角度大於 180 度。Schamroth's window test 是床邊快篩。
The exception
為什麼腹部要倒過來
其他所有區域都是視 → 觸 → 叩 → 聽。腹部改成視 → 聽 → 叩 → 觸，因為觸診與叩診都會機械性刺激腸壁，改變腸蠕動。
先動手再聽，你聽到的腸音是自己製造出來的。 後果是雙向的：原本腸音消失的腸阻塞病人可能被你「敲出」腸音而漏診；原本正常的病人也可能出現亢進的假象。
腹部檢查的三條硬規則
- 順序是視 → 聽 → 叩 → 觸，不可更動。
- 懷疑腹主動脈瘤時不進行深觸診。
- 觸診從離疼痛最遠的象限開始，痛處留到最後。病人一旦繃緊腹肌，後面全部做不下去。
Inspection
腹部外觀
看：手術疤痕、表面血管、臍疝脫、局部瘀青（臍周與腰側）、腹紋、腹部膨隆。
Cullen sign 與 Grey Turner sign 是同一件事的兩個出口。兩者都代表腹膜後出血沿著組織平面滲到皮下——典型見於出血性胰臟炎、腹主動脈瘤破裂、異位妊娠破裂。它們跟顱底骨折的瘀青一樣是延遲徵候，通常要 24–48 小時才浮現。
疼痛位置與轉移痛
腹痛的位置本身就是資訊。但內臟痛有一個特性：它經常不出現在器官所在的地方——這就是轉移痛（referred pain）。
轉移痛為什麼有固定的模式？因為內臟的痛覺纖維與體表的感覺纖維匯入同一段脊髓節段，大腦分不出訊號來自哪一邊，就把它讀成體表的痛。所以轉移痛的位置反映的是胚胎期該器官的來源節段，不是它現在的位置——這與皮節是同一套邏輯。
| 器官／病變 | 疼痛轉移到 | 節段依據 |
|---|---|---|
| 膽囊（膽結石絞痛、膽囊炎） | 右肩胛下角、右肩 | 膈神經 C3–C5 受刺激 |
| 脾臟破裂（含外傷性） | 左肩（Kehr sign） | 橫膈下方積血刺激膈神經 |
| 十二指腸潰瘍穿孔 | 上腹 → 擴散至全腹，可轉移至肩部 | 胃酸刺激腹膜與橫膈 |
| 輸尿管結石 | 腰側 → 腹股溝、陰囊或陰唇 | T11–L1 |
床邊的用法
問診時問「痛還有沒有跑到別的地方」，比只問「哪裡痛」多拿到一整層資訊。左肩痛加上外傷史，脾臟破裂的可能性立刻升上來——而那是深觸診之前就該想到的事。
Auscultation
聽診：腸音、血管聲音、摩擦音
腸音
| 類型 | 聽起來 | 意義 |
|---|---|---|
| 正常腸音 | 間歇性、輕柔流水攪動音，頻率範圍極廣 | 正常 |
| 麻痺性腸阻塞 | 超過 2 分鐘完全無腸音；可於腹部聽到心音（腸麻痺積水飽漲使傳音增加） | 腸道停止蠕動 |
| 機械性腸阻塞 | 大聲而高音調之腸音；可聽見金屬性腸收縮伴隨水攪動之聲音 | 腸道對抗阻塞而過度蠕動 |
腸音的兩個評分點
- 腸音原則上聽一個部位即可——腸音在腹腔內傳導良好，四個象限都聽是浪費時間。
- 但要宣稱腸音消失，必須持續聽滿 2 分鐘。這是麻痺性腸阻塞的定義門檻。
血管聲音 Bruits
動脈嘈音是橫跨收縮期與舒張期的血流雜音，代表動脈狹窄。
只侷限於收縮期的血流雜音一般可以是正常的。這是判讀 bruit 最重要的一條——沒有這個門檻，很多正常人會被誤判成血管狹窄。
臨床病例：主動脈瘤、主動脈剝離、腎動脈狹窄。評估 bruits 時需至少聽五個部位：主動脈、雙側腎動脈、雙側髂動脈。
Percussion
叩診：肝幅、脾臟、腹水
腹部叩診做三件事：肝幅測量、腹水評估、偵測脾腫大。
肝幅 Liver span
正常值與方法
- 右鎖骨中線 6–12 cm；胸骨中線 4–8 cm。
- 上緣（肺肝交界）：由上往下叩，聽正常共鳴 → 濁音的轉折。
- 下緣：由下往上叩，聽鼓音 → 濁音的轉折。
脾腫大 Splenomegaly
脾臟位於左肋骨下方；病患吸氣時脾臟下移，但仍位於左肋內。由前肋線由上往下叩診：
深吸氣時仍無濁音出現。
深吸氣時於前肋線出現濁音。
腹水：轉移性濁音 Shifting dullness
原理
腸內含有氣體，氣體漂於水上方。因此有腹水存在時，腹腔內腸氣的位置會隨姿勢而改變。叩診上：鼓音 ＝ 空氣，濁音 ＝ 水。
操作三步
- 病患平躺時先叩診，決定鼓音與濁音的交界並做記號。
- 讓病患側躺一邊。
- 再次叩診，重新將界線做記號。記號位置改變 ＝ 有腹水存在。
Palpation
觸診
腹部觸診要回答四個問題：特定器官的大小及質地、腹腔內有無腫塊、有無局部壓痛、有無腹膜發炎跡象。
輕觸診的標準手法（投影片 p.25）
- 目的：一般性表皮及肌肉之探查。
- 四指併攏，平貼腹部。
- 下壓約 1 公分深度。
- 依順時鐘方向環行移動至下一象限。
腹部僵硬 Board-like rigidity
輕觸診時可發現病患腹部僵硬如木板。成因是腹膜受刺激（胃酸）而產生反射性腹部肌肉持續僵直收縮。
板狀腹是外科急症
- 臨床要考慮胃穿孔、腸破洞。這是輕觸診就摸得到的發現——不需要也不應該再去做深觸診確認。
器官觸診
搏動性腹部腫塊
可見於較瘦病患躺臥時——瘦的人看得到主動脈搏動是正常的。
見於六十歲以上老年病患。摸到膨大且側向擴張的搏動性腫塊時，停止深觸診。
Special signs
五個特殊徵候
這五個都是條件式檢查——臨床上懷疑特定疾病時才做。每一個都是「用一個動作，逼出一個特定器官的疼痛」。
反彈疼痛 Rebound tenderness
方式
- 手部深觸診，先看有無局部壓痛。
- 手指迅速抽離放開。
判讀
病患於放開瞬間產生加劇的疼痛感；病患對於再次觸診會恐懼逃避，甚至拒絕——後者本身就是很強的陽性訊號。
臨床意義
腹膜炎；腹腔內出血（腫瘤、創傷）。
| 徵候 | 操作 | 陽性表現 | 指向 |
|---|---|---|---|
| 莫菲氏病徵 Murphy's sign |
先請病患正常吐氣，順勢將右手五指併攏輕放於右上腹；再請病患吸飽氣 | 深呼吸時右側鎖骨中線或更外側近肝臟下緣處出現壓痛 | 急性膽囊炎 |
| McBurney's point | 深觸診肚臍到髂前上棘連線外三分之一處 | 該處壓痛 | 急性闌尾炎 |
| 洛夫辛徵候 Rovsing's sign |
深觸診左下腹 | 引發病患右下腹疼痛 | 急性闌尾炎 |
| 腰大肌徵候 Psoas sign |
請病患轉向左側躺，將右腿伸直在髖部向後屈曲 | 右下腹痛加劇 | 急性闌尾炎、腰大肌膿瘍 |
| 閉孔肌徵候 Obturator sign |
右大腿在髖部屈曲、膝蓋彎起，右手支撐小腿、左手抵住右膝；以膝關節為支點將小腿向外拉遠離身體（髖關節內轉） | 拉扯到閉孔肌引發右下腹疼痛 | 急性闌尾炎、骨盆內肌肉膿瘍 |
Psoas 與 Obturator 為什麼要一起記？兩者都在測「發炎的闌尾有沒有貼到後方或內側的肌肉」。闌尾位置多變——貼到腰大肌，psoas sign 陽性；掉進骨盆貼到閉孔內肌，obturator sign 陽性。McBurney 壓痛不明顯的闌尾炎，答案常常在這兩個徵候上。
CVA tenderness
肋脊角敲擊痛
方式
一手掌放在肋骨脊椎角處，另一隻手握拳以尺骨面輕輕叩擊；敲擊時引發疼痛為陽性。敲擊前先提醒病患，兩側均要檢查。
臨床上要考慮什麼病
- 急性腎盂腎炎
- 腎梗塞
- 急性結石性腎水腫
- 腰大肌膿瘍
- 肝膿瘍
- 主動脈破裂出血
最後一項值得停一下。肋脊角敲擊痛不是腎臟專屬的徵候——腹主動脈破裂的血流入腹膜後腔，同樣會在這裡引發疼痛。一個 60 歲以上、腰痛加上肋脊角敲擊痛的病人，在你想到腎結石之前，先想主動脈。
Pelvis & spine
骨盆與脊椎
骨盆腔與會陰部檢查現場評估不易，主要重點只有兩個：評估骨盆結構穩定度、尋找骨盆創傷或病變之證據。
骨盆結構穩定度檢查（投影片 p.47）
- 雙手分別置於傷患兩側腸骨脊（iliac crest）上，施予向下向外的壓力。
- 將手掌根部置於傷患恥骨聯合（symphysis pubis）上，向下施予壓力。
只能做一次
- 骨盆結構不穩定懷疑骨折時，應避免反覆操作骨盆穩定度檢查。每一次擠壓都可能弄斷已經形成的血塊，把可控的出血變成失控的出血。
尋找骨盆創傷或病變的證據
- 陰莖尿道口出血
- 陰莖持續勃起症（priapism）——脊髓損傷或骨盆創傷的徵候
- 局部腫痛瘀青
脊椎檢查（lordosis／kyphosis／scoliosis 與 C7 棘突定位）見跑檯流程步驟 33。
Extremities
肢體檢查
- 皮膚顏色（軟組織感染）
- 有無傷口、瘀青、骨折（密閉性、開放性）
- 活動力及肌力
- 水腫
- 四肢遠端脈搏
壞死性筋膜炎與蜂窩性組織炎的分野
- 疼痛遠超過外觀所能解釋的程度、皮膚感覺喪失、皮下捻髮音、水泡或瘀斑、全身毒性表現——任一項出現就不要當一般蜂窩組織炎處理。這是需要立即外科清創的診斷。
Edema
水腫兩型
用拇指加壓表面 5 秒鐘。壓得下去、放開後留下凹陷是壓凹性；壓不下去是非壓凹性。這一個動作把水腫分成兩條完全不同的鑑別路線。
| 機轉 | 病因 | 特徵 |
|---|---|---|
| 靜脈壓增加 | 心臟衰竭 | 雙側、不痛 |
| 靜脈血栓 | 單側、通常會痛。DVT 的 Homan sign：腓腸肌在足背屈曲時疼痛 | |
| 血管內滲透壓降低 | 肝硬化、腎病症候群 | 白蛋白流失或合成不足 |
| 體內總水量增加 | 腎衰竭 | 排水能力不足 |
| 病因 | 說明 |
|---|---|
| 淋巴水腫 Lymphedema | 淋巴回流阻塞，例如子宮頸癌局部擴散或手術切除淋巴結後。常常併發鏈球菌蜂窩組織炎（penicillin 有效） |
| 脂肪水腫 Lipedema | 有時會疼痛，常發生於肥胖者身上 |
| 黏液性水腫 Myxedema | 少見，原因尚不明。發生於甲狀腺功能異常者，尤其是甲狀腺功能低下者 |
雙側或單側，是最快的分流。雙側不痛的壓凹性水腫先想全身性原因（心、肝、腎）；單側會痛的先想 DVT。呼吸急促的鑑別裡「肺栓塞」與「肺水腫」都要看下肢，看的正是這一點。
Clubbing
杵狀指
定義與判讀
- 指甲與指甲基之角度大於 180 度。
- 成因是指甲基因結締組織增生而隆起。
- 床邊快篩：Schamroth's window test——兩手同名指的指甲背對背相貼，正常會在指甲基之間形成一個菱形小窗；窗口消失即為陽性。
| 類別 | 疾病 |
|---|---|
| 長期低血氧狀態 | 慢性阻塞性肺病、肺纖維化病變、肺癌 |
| 心臟 | 細菌性心內膜炎、先天性心臟病 |
杵狀指在跑檯步驟 4（檢查手掌與指甲）就會被檢查到，是全場最早出現的慢性病線索。
Perfusion
周邊循環
遠端動脈減弱或不對稱時，要想到
- 主動脈剝離
- 主動脈瘤破裂
- 游離性血栓性血管阻塞
- 周邊血管動脈硬化
- 血管炎
「對稱性」是這一步的全部價值
- 只摸足背動脈就下結論是最常見的扣分。應涵蓋股動脈、膕動脈、脛後動脈、足背動脈，且兩側同時對照。
- 脈搏不對稱 ＋ 胸痛 ＝ 主動脈剝離，直到被推翻為止。這也是步驟 5「雙手血壓分別記錄」存在的理由。
Evidence
五個特殊徵候的實際命中率
這一節可能是全站最該讀的一段——因為它調整了前面幾個徵候的份量。數字來自 McGee Evidence-Based Physical Diagnosis 第 3 版，LR 讀法見模組一。
| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| McBurney 點壓痛 → 闌尾炎 | 50–94% | 75–86% | 3.4 | 0.4 |
| Murphy sign → 膽囊炎 | 48–97% | 48–98% | 3.2 | 0.6 |
| Rovsing sign → 闌尾炎 | 7–68% | 58–96% | 2.3 | 0.8 |
| Psoas sign → 闌尾炎 | 13–42% | 79–97% | 2.0 | NS |
| Obturator sign → 闌尾炎 | 8% | 94% | NS | NS |
| 右下腹壓痛 → 闌尾炎 | 65–100% | 1–92% | 1.8 | 0.3 |
| 右上腹壓痛 → 膽囊炎 | 60–98% | 1–97% | 2.7 | 0.4 |
這張表推翻了一個常見印象
- Obturator sign 的 LR 兩欄都是 NS。做了跟沒做一樣——陽性不提高闌尾炎機率，陰性也不降低。它仍然在跑檯步驟 30 的清單上、OSCE 照樣配分，但臨床上不要拿它當判斷依據。
- 五個徵候裡真正有份量的只有 McBurney（3.4）。Rovsing 2.3、Psoas 2.0 屬於「稍微加一點」，Obturator 是零。
- 右下腹壓痛的 LR− 是 0.3。它的價值在排除：右下腹完全不痛，闌尾炎的可能性明顯下降——這比它的陽性價值（1.8）大得多。
| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 腹部僵硬（rigidity） → 腹膜炎 | 6–66% | 76–100% | 3.7 | 0.7 |
| 叩診壓痛 → 腹膜炎 | 57–65% | 61–86% | 2.4 | 0.5 |
| 肌衛（guarding） → 腹膜炎 | 13–90% | 40–97% | 2.2 | 0.6 |
| 反彈疼痛 → 腹膜炎 | 37–95% | 13–91% | 2.0 | 0.4 |
| Fluid wave → 腹水 | 50–80% | 82–92% | 5.0 | 0.5 |
| 下肢水腫 → 腹水 | 87% | 77% | 3.8 | 0.2 |
| 轉移性濁音 → 腹水 | 60–87% | 56–90% | 2.3 | 0.4 |
| 腰側濁音 → 腹水 | 80–94% | 29–69% | NS | 0.3 |
| 可膨脹搏動性上腹腫塊 → 腹主動脈瘤 | 22–68% | 75–99% | 8.0 | 0.6 |
| 收縮＋舒張期腹部 bruit → 腎血管性高血壓 | 39% | 99% | 38.9 | 0.6 |
| 任何腹部 bruit → 腎血管性高血壓 | 27–56% | 89–96% | 5.6 | 0.6 |
Fluid wave 的 LR 是 5.0，轉移性濁音只有 2.3。 頁面前面把轉移性濁音講得很仔細（它的原理漂亮、也常考），但如果目的是確認腹水，fluid wave 的份量是它的兩倍。兩個都做，報告時把 fluid wave 放前面。
「收縮＋舒張期」那一列值得單獨記。模組五前面說「只侷限於收縮期的血流雜音一般可以是正常的」——實證數字給了這句話重量：橫跨兩期的 bruit LR＋ 是 38.9，任何 bruit 只有 5.6。差了七倍，就差在有沒有聽到舒張期那一段。
| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 杵狀指 → 「確定」感染性心內膜炎 | 6% | 99% | 5.1 | NS |
| 杵狀指 → 肝肺症候群（肝硬化病患） | 22–80% | 64–95% | 4.6 | 0.6 |
| 杵狀指 → 低血氧（囊性纖維化病患） | 91% | 72% | 3.2 | 0.1 |
| 小腿不對稱腫脹 ≥ 2 cm → 下肢 DVT | 61–67% | 69–71% | 2.1 | 0.5 |
| 整條腿腫脹 → 下肢 DVT | 34–57% | 58–80% | 1.5 | 0.8 |
| 壓痛 → 下肢 DVT | 19–85% | 10–80% | NS | NS |
| 紅斑 → 下肢 DVT | 16–48% | 61–87% | NS | NS |
DVT 那一欄要小心
壓痛與紅斑對 DVT 的 LR 都是 NS。單一理學檢查徵候沒有一個足以確認或排除 DVT——最有力的「小腿不對稱腫脹 ≥2 cm」也只有 2.1。這是為什麼臨床上要用 Wells score 把多個項目加起來，再配合 D-dimer 與超音波。
模組五前面提到的 Homan sign 在 McGee 第 3 版中沒有列入有效徵候。它仍是教科書與 OSCE 的標準項目，但不要憑它下診斷。
OSCE mapping
這個模組在跑檯流程的哪裡
| 本模組主題 | 跑檯步驟 |
|---|---|
| 杵狀指 | 步驟 4 檢查手掌與指甲 |
| 腹部外觀 | 步驟 26 |
| 腸音與 bruits | 步驟 27 先進行腹部聽診 |
| 肝幅、脾臟、腹水 | 步驟 28 腹部叩診 |
| 輕觸深觸、板狀腹、rebound | 步驟 29 腹部觸診 |
| Murphy／Rovsing／Psoas／Obturator | 步驟 30 腹部特殊檢查 |
| 肋脊角敲擊痛 | 步驟 31 |
| 骨盆穩定度 | 步驟 32 |
| 肢體視診 | 步驟 34 |
| 水腫與四肢脈搏 | 步驟 35 |
本模組最常見的四個扣分
- 順序做成視觸叩聽。腹部是唯一的例外，做錯順序等於整段判讀無效。
- 從痛處開始觸診。應從最遠的象限開始，痛處留到最後。
- 叩診與敲擊前沒有預告。腹部叩診、腹部觸診、肋脊角敲擊，動手前都要說一句。
- 四肢脈搏只摸單側或只摸足背。沒有對稱比較就沒有結論。
Self-check
情境自測
一、你聽了 20 秒沒聽到腸音，準備記錄「腸音消失」。這樣可以嗎？
不行。麻痺性腸阻塞的定義是超過 2 分鐘完全無腸音。腸音本來就是間歇性的，頻率範圍極廣，20 秒沒聽到完全在正常變異範圍內。
順帶一提，麻痺性腸阻塞還有一個容易被忽略的線索：可於腹部聽到心音——腸麻痺積水飽漲後傳音增加，把心音傳了下來。
二、一位 68 歲男性因腹痛就診，你在腹部中線摸到一個明顯的搏動性腫塊。下一步該做什麼？不該做什麼？
不該做深觸診。懷疑腹主動脈瘤時進行深觸診可能造成破裂——這是投影片開宗明義列出的「不恰當理學檢查造成二度傷害」的第一個例子。
該做的是：聽 bruits（主動脈、雙側腎動脈、雙側髂動脈五個部位）、比較兩側股動脈與遠端脈搏是否對稱、看有無 Cullen sign 或 Grey Turner sign，並儘速安排影像。年齡本身就是關鍵——正常主動脈搏動可見於較瘦病患，但六十歲以上摸到膨大的搏動性腫塊要當動脈瘤處理。
三、一位右下腹痛的病患，McBurney's point 壓痛不明顯。你就此排除闌尾炎嗎？還有哪兩個動作可以做？
不能排除。闌尾的位置變異很大，McBurney 壓痛不明顯不代表沒有闌尾炎。
還有兩個定位動作：Psoas sign（左側躺、右腿在髖部向後伸展）針對貼向後方腰大肌的闌尾；Obturator sign（髖膝屈曲後把小腿外拉、髖內轉）針對掉進骨盆貼向閉孔內肌的闌尾。加上 Rovsing's sign（壓左下腹、右下腹痛），一共四個徵候互相補位。
兩個 sign 同時也指向膿瘍：psoas → 腰大肌膿瘍，obturator → 骨盆內肌肉膿瘍。
四、病患腹部膨隆。你想確認是不是腹水。轉移性濁音的原理是什麼？怎麼操作？
原理：腸內含有氣體，氣體漂於水上方。所以有腹水時，腹腔內腸氣的位置會隨姿勢改變——叩診上鼓音（空氣）與濁音（水）的界線也就跟著移動。
操作：病患平躺時先叩出鼓音與濁音的交界並做記號 → 讓病患側躺一邊 → 再次叩診重新標記。記號位置改變即代表有腹水。
Provenance
來源與版本
本頁依授課投影片《理學檢查 5-AbdPelExtSpine》第 4–62 張改寫，圖片均擷取自該投影片並標示原始頁次；其中輕觸診手法圖，投影片原已註明取自 Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed.，此處保留該註記。
機轉說明、鑑別規則與「常見扣分」屬教學補寫，參考：
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 11th ed. — 腹部檢查順序與器官觸診
- Talley NJ, O'Connor S. Clinical Examination, 7th ed. — 特殊徵候的操作細節
- McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 3rd ed. — 腹部徵候與水腫的診斷價值
- Douglas G, et al. Macleod's Clinical Examination, 13th ed. — 周邊血管檢查
版本：2026-08-11 初版。使用範圍：課程內部教學用途，圖片著作權屬原投影片與各原始出處所有。