One minute
考前一分鐘
兩者都是顱底骨折的徵候，而且都是延遲出現的——受傷當下看不到，數小時後才浮現。
兩眼固定放大＝抗膽鹼中毒／嚴重腦傷；固定縮小＝嗎啡中毒／橋腦出血；不等大＝局部病灶／腦疝脫。
外直肌是 CN VI、上斜肌是 CN IV，其餘四條全部是 CN III。
A 是內頸靜脈最高點到胸骨角的垂直高度；胸骨角到右心房固定約 5 cm。45 度坐臥姿測。
張力性氣胸的組合。這是不需要影像就該立刻減壓的臨床診斷。
發生在吸氣期，代表胸腔外（上）呼吸道阻塞。看到就要考慮及早插管，不要等。
Head
頭部外觀與外傷徵候
檢查頭顱外觀與顏面肌肉運動的對稱性，找外傷、皮下血腫、骨頭缺陷或凹陷。要適當地分開頭髮——頭皮裂傷與凹陷性骨折都藏在髮下，隔著頭髮看等於沒看。
看到血管性水腫，先看咽喉
- 顏面的血管性水腫本身不致命，合併咽喉血管性水腫才是。看到臉腫，下一步必須確認呼吸道是否受累——這比繼續檢查頭部其他部位重要得多。
顱底骨折的兩個徵候都是延遲的。浣熊眼與 Battle sign 通常在受傷後數小時到一兩天才出現。急診第一時間沒看到，不代表沒有骨折；反過來說，在一個「跌倒後兩天才來」的病人臉上看到它們，價值極高。
Eye
眼部檢查
眼部依序看六件事：外觀與突眼 → 眼眶骨緣 → 瞳孔 → 鞏膜 → 結膜 → 眼球運動。
- 血管性水腫、眼眶周圍瘀青、眼球破裂、突眼
- 眼眶下緣骨頭是否平整、眼眶周邊敲痛
- 瞳孔自然位置、瞳孔大小、瞳孔光反射
- 鞏膜（黃疸、出血）
- 結膜（顏色、出血點）
- 眼球運動狀況
突眼：搏動與否是分水嶺
雙側多為甲狀腺眼病變；單側要想到眼窩腫瘤、眼窩蜂窩組織炎、出血。
眼球隨脈搏跳動，代表眼窩內有動靜脈交通——頸動脈海綿竇廔管是典型。這是血管性急症，不是眼科門診問題。
結膜與鞏膜：兩個不用儀器的實驗室數值
Pupil
瞳孔光反射
| 表現 | 要想到的病因 |
|---|---|
| 兩眼固定放大 | 抗乙醯膽鹼藥物中毒；嚴重腦部傷害或缺氧；點過散瞳劑 |
| 兩眼固定縮小 | 嗎啡中毒；橋腦出血 |
| 兩眼不等大 | 局部病灶；腦疝脫 |
單側瞳孔放大 ＋ 意識惡化
- 這是鉤回疝脫（uncal herniation）壓迫第三對顱神經的典型組合。不要繼續做完整套檢查——立刻處理顱內壓。
操作上的兩個必做
- 先降低環境光，否則瞳孔本來就已縮到底，看不出反應。
- 照一眼要同時看兩眼——直接反射（照哪眼哪眼縮）與間接反射（照這眼、對側也縮）分開記錄。只做直接反射是最常見的漏做。
Extraocular muscles
眼球運動與六條肌肉
六條眼外肌由三對顱神經支配。記憶只需要記兩個例外：外直肌是第六對，上斜肌是第四對，剩下四條全是第三對。
| 肌肉 | 神經 | 動作 |
|---|---|---|
| Medial rectus 內直肌 | CN III | 內收 adduction |
| Lateral rectus 外直肌 | CN VI | 外展 abduction |
| Superior rectus 上直肌 | CN III | 上舉 ＋ 內收 |
| Inferior rectus 下直肌 | CN III | 下壓 ＋ 內收 |
| Superior oblique 上斜肌 | CN IV | 內旋 ＋ 下壓 ＋ 外展 |
| Inferior oblique 下斜肌 | CN III | 外旋 ＋ 上舉 ＋ 外展 |
第三對顱神經麻痺為什麼特別重要？它同時管四條眼外肌、提上眼瞼肌與瞳孔縮小。所以完全性 CN III 麻痺會同時出現眼球外下偏斜 ＋ 眼瞼下垂 ＋ 瞳孔放大；而瞳孔有沒有受累是關鍵分水嶺——瞳孔受累提示壓迫性病灶（後交通動脈瘤、腦疝脫），瞳孔倖免多半是缺血性。顱神經的完整檢查見模組六。
Ear & sinus
耳與鼻竇
耳道出血是顱底骨折的第三個徵候
鼻竇觸診
找鼻竇部位的壓痛或敲痛，用於化膿性鼻竇炎。機轉是一條連鎖：鼻竇黏膜發炎腫脹 → 鼻竇內分泌物增加 → 鼻竇出口阻塞 → 鼻竇壓力增加，於是壓下去會痛。
額竇觸診的施力方向
- 按壓額竇時必須避免不適當的施壓方向造成眼球壓迫。手指應由眼眶上緣向上頂向額骨，不可向後壓入眼窩。
Oropharynx
口咽部
口腔檢查看五件事：異物或腫瘤、扁桃腺腫大化膿、咽喉壁有無紅腫突出、口腔念珠菌感染、中樞性發紺。
Neck
頸部七項
頸部檢查是一張固定的清單。七項裡有三項（頸靜脈、氣管、stridor）跟立即救命處置直接相關。
| 項目 | 找什麼 | 指向 |
|---|---|---|
| 頸靜脈 | 怒張或垮陷 | 中央靜脈壓升高或容積不足 ↓ 詳見下節 |
| 局部壓痛 | 壓下去痛的位置 | 頸椎受傷、頸部深處感染 |
| 皮下氣腫 | 捻髮音（crepitus） | 胸部外傷（常合併氣胸）、氣管斷裂或撕裂、頸部深部感染、自發性 |
| 氣管位置 | 是否偏移 | 張力性氣胸（推向對側） |
| 甲狀腺 | 腫大、結節、隨吞嚥上下移動 | 甲狀腺疾病 |
| 腫塊或淋巴結 | 位置、數目、大小、硬度、壓痛、可否移動、表面皮膚紅腫 | 感染或腫瘤 ↓ 詳見下節 |
| 頸部聽診 | 頸動脈嘈音（bruit）、嘯鳴（stridor） | 頸動脈狹窄；上呼吸道阻塞 |
皮下氣腫：明顯的用看的，少量的只能用摸的
明顯的皮下氣腫可以直接看出來；少量皮下氣腫必須利用觸診偵測——手下會有像捏碎泡棉的細碎爆裂感，這就是捻髮音。
氣管偏移
怎麼摸才算做對
- 從胸骨上切跡正中，食指與無名指分別探入氣管兩側，比較兩邊間隙的寬度。
- 只把手指放在氣管上「感覺一下」不算——沒有左右比較就沒有偏移可言。
淋巴結：七個要描述的屬性
摸到淋巴結不是終點，描述它才是。位置、數目、大小、硬度、有無壓痛、可否移動、局部覆蓋部位皮膚有無紅腫——這七項決定了它比較像感染還是腫瘤。
有壓痛、質地較軟、可移動、表面皮膚紅腫、病程短。常見於上呼吸道感染、淋巴結核、感染性單核血球病、Sarcoidosis。
無壓痛、質地硬、固定不可移動、逐漸變大。要想到淋巴瘤、鼻咽部腫瘤，以及肺癌、胃癌等遠端轉移。
嘯鳴 Stridor
胸腔外（上）呼吸道阻塞的症狀，發生於吸氣期；嚴重時吸氣期與呼氣期均可出現。
Stridor 是呼吸急症，需考慮及早插管
- 常見原因：異物梗塞、腫瘤壓迫、急性會厭炎、深部頸部感染、過敏性咽喉水腫、呼吸道吸入性灼傷。
- 吸呼兩期都出現代表阻塞已經很嚴重——此時氣道隨時可能完全關閉，不要等血氧掉下來才行動。
Stridor 與哮喘音（wheezing）、鼾音的鑑別見模組三。
JVP
頸靜脈壓怎麼量
頸靜脈是床邊唯一能直接目視右心房壓力的地方。呼吸急促的七個鑑別診斷裡有四個都要看這裡。
操作三步
- 病患以坐臥姿呈 45 度。
- 觀察鎖骨上方的內頸靜脈（不是外頸靜脈——外頸靜脈有瓣膜且易受局部壓迫，不可靠）。
- 找出三個標記：內頸靜脈搏動最高點、胸骨角、右心房。
| 機轉 | 病因 | 臨床意涵 |
|---|---|---|
| 中央靜脈壓升高 | 心臟衰竭、張力性氣胸、心包膜填塞 | 後兩者是立即致命且輸液會惡化的診斷 |
| 胸內壓升高 | 慢性阻塞性肺病 | 右心壓力未必真的高，是胸內壓推上去的 |
把頸靜脈跟脈搏壓一起讀。窄脈搏壓＋頸靜脈怒張，在一個喘的病人身上，指向的是心包膜填塞、張力性氣胸或大範圍肺栓塞——三個都不該給輸液。反過來，頸靜脈垮陷＋窄脈搏壓，指向的是容積不足，那才是該輸液的病人。
Evidence
頭頸部徵候的診斷價值
數字來自 McGee Evidence-Based Physical Diagnosis 第 3 版，LR 讀法見模組一。
| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 頸靜脈壓升高 → 實測 CVP > 12 cmH₂O | 78–95% | 89–93% | 10.4 | 0.1 |
| 頸靜脈壓升高 → 實測 CVP > 8 cmH₂O | 47–92% | 93–96% | 9.7 | 0.3 |
| 頸靜脈壓偏低 → 實測 CVP ≤ 5 cmH₂O | 90% | 89% | 8.4 | 0.1 |
| 腹頸靜脈回流試驗陽性 → 左心舒張壓升高 | 55–84% | 83–98% | 8.0 | 0.3 |
| 頸靜脈壓升高 → 低左心室射出分率 | 7–25% | 96–98% | 6.3 | NS |
| 頸靜脈壓升高 → 左心舒張壓升高 | 10–58% | 96–97% | 3.9 | NS |
頸靜脈是床邊少數兩個方向都準的檢查。 怒張時 LR＋ 高達 10.4，垮陷時偵測低 CVP 的 LR＋ 也有 8.4。多數理學檢查只有一個方向站得住腳，頸靜脈兩邊都行——這就是為什麼呼吸急促的七個鑑別診斷裡有四個都要看這裡。
| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 無法聽見用力搓手指聲 → 聽力障礙 | 61% | 100% | 355.4 | 0.4 |
| Rinne 測試 → 傳導性聽力障礙 | 60–90% | 95–98% | 16.8 | 0.2 |
| 耳語測試異常 → 聽力障礙 | 90–99% | 80–87% | 6.0 | 0.03 |
| 無法聽見輕搓手指聲 → 聽力障礙 | 98% | 75% | 3.9 | 0.02 |
| Weber 偏向健耳 → 感音神經性聽損 | 58% | 79% | 2.7 | NS |
| Weber 偏向患耳 → 傳導性聽損 | 54% | 92% | NS | 0.5 |
三個實用結論
- Rinne（16.8）遠比 Weber（2.7 與 NS）可靠。兩個都要做、都要會講，但要下判斷時以 Rinne 為主。
- 搓手指是被低估的篩檢。「無法聽見用力搓手指」的特異度 100%、LR＋ 355.4；「無法聽見輕搓手指」的 LR− 是 0.02。一個不用任何器材的動作，兩端都極強。跑檯步驟 8 的「簡單聽力測試」指的就是這一類。
- 先篩檢，再用音叉。投影片寫「若有聽力減低的情形，才進行 Weber 與 Rinne」——實證支持這個順序：篩檢工具的敏感度高（適合排除），音叉測試的特異度高（適合定性）。
OSCE mapping
這個模組在跑檯流程的哪裡
| 本模組主題 | 跑檯步驟 |
|---|---|
| 頭部視診觸診 | 步驟 6 |
| 眼部、瞳孔、眼球運動 | 步驟 7 |
| 耳部與聽力 | 步驟 8 |
| 鼻竇觸診 | 步驟 9（條件式） |
| 口咽部 | 步驟 12 |
| 頸部外觀與頸靜脈 | 步驟 13 |
| 頸部觸診（氣腫、淋巴結、甲狀腺、氣管） | 步驟 14 |
| 頸部聽診（bruit、stridor） | 步驟 15 |
本模組最常見的四個扣分
- 瞳孔只做直接反射，漏掉間接（consensual）反射。
- 氣管偏移沒有左右比較，只把手指放上去就宣稱正常。
- 淋巴結觸診跳過站群——枕後、耳前、耳後、頜下、頦下、頸前後三角、鎖骨上。鎖骨上那一站漏掉最傷。
- 聽頸動脈 bruit 時沒請病患閉氣，呼吸音蓋掉整段收縮期。
Self-check
情境自測
一、一位車禍後兩天才就醫的病患，雙側眼眶周圍瘀青、右側乳突區瘀青、右耳道有血。這三個發現合起來代表什麼？
顱底骨折。浣熊眼（raccoon eyes）、Battle sign、耳道出血是同一組徵候的三種表現。
關鍵在於時間：這些徵候受傷當下不會出現，通常要數小時到一兩天才浮現。所以「兩天後才來」正是它們最有價值的時機——急診當天的正常外觀不能排除。
二、病患 45 度坐臥，你量到內頸靜脈搏動最高點在胸骨角上方 7 公分。中央靜脈壓是多少？怎麼算的？
約 12 cmH₂O。公式是 CVP ＝ A ＋ B ＝ A ＋ 5。
A 是你量到的 7 公分（內頸靜脈最高點到胸骨角的垂直高度），B 是胸骨角到右心房中心的距離，不論病人躺成幾度都約為 5 公分——這正是為什麼要用胸骨角當零點，而不是用胸骨或床面。
三、一位喘的病人，頸靜脈怒張、氣管偏向左側、右側呼吸音減弱。你要做什麼？不要做什麼？
右側張力性氣胸。立刻減壓，不要等胸部 X 光。這是少數應該以理學檢查直接下診斷並處置的情況。
不要做的是輸液。張力性氣胸的頸靜脈怒張代表靜脈回流被胸內高壓擋住，給液體不會改善血壓，只會拖延真正的處置。同一組頸靜脈怒張＋低血壓的鑑別還有心包膜填塞與大範圍肺栓塞——三者都不該先輸液。
四、一位病患舌側緣有白色皺褶樣斑塊。你用壓舌板刮，刮不掉。這比較可能是什麼？如果刮得掉呢？
刮不掉是毛樣白斑症（hairy leukoplakia），與 EB 病毒相關，強烈提示免疫低下狀態。
刮得掉是口腔念珠菌感染（candidiasis），白色偽膜可刮除、刮後底下常呈紅色滲血面。「刮不刮得掉」是這兩者最實用的床邊鑑別。兩者都提示免疫問題，但意義層級不同。
五、病患的顏面在吃海鮮後迅速腫脹。你確認了腫脹範圍、拍了照，準備繼續做眼部與口腔檢查。這個順序有什麼問題？
順序錯了。血管性水腫的致命點不在臉，在是否合併咽喉血管性水腫。
正確做法是先評估呼吸道：說話聲音有無改變、有無 stridor、能否平躺、舌頭與口底是否腫脹。氣道一旦開始受累，時間窗會急速縮短，此時做完整套頭頸部檢查等於把最重要的判斷延後。這與 Ludwig angina 的處理邏輯相同——氣道優先。
Provenance
來源與版本
本頁依授課投影片《理學檢查 2-HEENT》第 3–51 張改寫，圖片均擷取自該投影片並標示原始頁次；其中鼻竇觸診與淋巴結分區三圖，投影片原已註明取自 Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed. (2009)，此處保留該註記。
機轉說明、鑑別對照表與「常見扣分」屬教學補寫，參考：
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 11th ed. — 頭頸部檢查順序與淋巴結分區
- Talley NJ, O'Connor S. Clinical Examination, 7th ed. — 頸靜脈壓量測與判讀
- Douglas G, et al. Macleod's Clinical Examination, 13th ed. — 頸部觸診手法
- Campbell WW, Barohn RJ. DeJong's The Neurologic Examination, 6th ed. — 瞳孔與眼外肌神經支配
版本：2026-08-11 初版。使用範圍：課程內部教學用途，圖片著作權屬原投影片與各原始出處所有。