從洗手到洗手

Orientation

這條流程的三個節奏

步驟聽起來很多，但它其實只有三種節奏在重複。抓住這三件事，順序就不用背。

洗手開場、洗手收尾。中間 34 步都可能因緊張跳掉，但這兩步跳掉，是考官第一個記住你的地方。 兩次洗手都必須在考官看得見的位置完成——在準備室洗過不算。

Part 1

一般理學檢查

以下每一步都對應投影片的一張。灰底方框是對病人說的話，可以直接照念；琥珀方框是這一步的常見扣分。

開場：整體印象與生命徵象　步驟 1–5

1. 洗手

   在完成自我介紹、病患身分確認、病史詢問之後，使用桌上型乾洗手液進行手部消毒。學理上同時請病患換上檢查衣。

   「您好，我是專科護理師○○○。請問您的姓名和生日？……接下來我要為您做身體檢查，過程中如果有任何不舒服，請隨時告訴我。」

   在考官視線外洗手、或洗手時間不足；沒有核對病人身分就直接動手。

   

2. 整體目視評估病患

   先退開一步，用 10–20 秒單純注視病患，不要立刻動手。觀察一般健康狀態：身高體重、營養狀態、個人衛生、膚色、特殊氣味、情緒反應。

   省略這一步直接量脈搏。整體評估是唯一能一眼抓到敗血症、惡病質、脫水的機會，考官通常會給獨立配分。

   

3. 測量脈搏與呼吸速率

   測量雙側橈動脈脈搏，評估規律性、強弱（脈搏壓）、每分鐘脈搏數。在手仍搭在病人手腕上時順勢評估呼吸速率與呼吸型態。

   「我先量一下您的脈搏，請放輕鬆。」

   只測單側橈動脈；或明白告訴病人「現在開始數呼吸」——病人一旦意識到，呼吸型態就失真了。

   

4. 檢查手掌與指甲

   檢查病患雙手手掌的溫度、濕度、關節狀態，以及指甲：杵狀指、匙狀指、夾板狀出血（splinter haemorrhage）。

   杵狀指的判讀細節見模組五。

   

   

5. 測量血壓

   測量上臂血壓。原則上雙手都要測量並分別記錄；兩側收縮壓差距超過 20 mmHg 具臨床意義（主動脈剝離、鎖骨下動脈狹窄）。

   「我要幫您量血壓，壓脈帶會有點緊，很快就好。」

   壓脈帶寬度不合手臂周長、位置不在心臟高度、放氣速度過快（應 2–3 mmHg／秒）。壓脈帶太窄會高估血壓，是最常見的技術性錯誤。

   

頭頸：外觀、顱神經與頸部三關　步驟 6–16

這一段同時在做兩件事：頭頸部的區域檢查，以及顱神經 V、VII、IX、XI、XII 的篩檢。深度內容見模組二 頭頸部與模組六 顱神經。

6. 頭部視診與觸診

   注視頭頸部外觀有無異常，接著觸診頭頂、顴骨、眼眶周圍，評估平整性與壓痛。外傷病人在這一步找凹陷性骨折。

7. 眼部檢查

   依序看：眼球前方外觀 → 結膜顏色或出血點 → 鞏膜顏色 → 瞳孔大小與光反射 → 眼球肌肉運動。眩暈或步態不穩的病患要另外檢查眼震。

   「請看著我的鼻子，我要用燈照一下您的眼睛，會有點亮。」

   瞳孔光反射只做直接反射、漏掉間接（consensual）反射；或沒有先關暗環境光就照。

   

   

   

8. 耳部檢查

   外耳紅腫、耳後瘀青（Battle sign）、耳道分泌物或出血，接著做簡單聽力測試。若發現聽力減低，才進一步做韋伯試驗（Weber）與瑞尼試驗（Rinne）。

   

   

9. 鼻竇觸診與透光度檢查

   條件式步驟：頭痛病患，或發燒而懷疑鼻竇炎時才操作。觸診額竇與上頜竇壓痛。

   

   

10. 顏面感覺檢查　CN V

    依序輕觸病患顏面皮膚，詢問兩側感覺有無差異（涵蓋 V1、V2、V3 三個分區）。接著請病患用力咬牙，用手感受顳肌與咀嚼肌的肌肉張力。

    「我輕輕碰您的臉，請告訴我兩邊感覺一不一樣。……接下來請您用力咬緊牙齒。」

    只測一個分區就宣稱第五對正常；或忘記做運動枝（咬肌），只做感覺。

    

    

11. 顏面肌肉檢查　CN VII

    依序要求病患：張開眼睛向前看 → 頭不動眼睛向上看 → 用力閉眼 → 微笑或說「咿」 → 說「啊」。

    沒有比較上下臉：週邊型顏面神經麻痺整側臉全癱（含額紋消失），中樞型則額頭仍能皺。這是這一步真正的考點。

    

    

12. 口咽部檢查　CN IX · XII

    嘴唇顏色、異物或腫瘤、扁桃腺腫大化膿、咽喉壁紅腫突出、口腔念珠菌感染，接著看軟顎上升是否對稱（第九對）與舌頭外吐有無偏移（第十二對）。

    「請張開嘴巴說『啊』……好，接下來請把舌頭伸出來。」

    

    

13. 頸部外觀檢查

    對稱性（淋巴結、唾液腺腫）、局部紅腫發脹，並評估頸靜脈。頸靜脈壓的量法與意義見模組二。

    

14. 頸部觸診

    皮下氣腫（捻髮音 crepitus）→ 淋巴結 → 甲狀腺 → 氣管位置偏移。

    氣管偏移沒有從胸骨上切跡正中線比較兩側間隙；淋巴結觸診跳過枕後、耳前、鎖骨上等站群。鎖骨上淋巴結是惡性度最高的一群，漏掉最傷。

    

    

    

15. 頸部聽診

    聽頸動脈嘈音（carotid bruit）與嘯鳴（stridor）。

    聽 bruit 時沒有請病患閉氣——呼吸音會蓋掉整段收縮期雜音。

    

16. 聳肩與轉頭　CN XI

    請病患聳肩並施加阻力測試肌力，接著請病患轉動頭部向左右看。評估第十一對顱神經（脊副神經）。

    「請把肩膀往上聳，用力頂住我的手……接下來請把頭轉向左邊、再轉向右邊。」

    

    

胸與心：坐姿做後胸，躺下做前胸　步驟 17–25

17. 檢視胸部外觀

    請病患坐到檢查床上，檢視胸廓（雞胸、漏斗胸）、皮膚（蜘蛛痣）、呼吸對稱性、男性女乳化。各種胸廓變形的辨識見模組三。

    

    

18. 後胸部觸診

    先摩擦自己雙手使其溫暖。依序評估肋骨壓痛 → 擴張度與對稱性 → 觸覺震顫（tactile fremitus） → 脊椎狀態（側彎、局部壓痛或敲痛）。

    「我的手可能有點涼，我先搓熱一下。接下來請您深呼吸幾次。」

    手是冷的就直接放上去；或觸覺震顫沒有讓病患反覆說「九十九」並兩側同時對稱比較。

    

19. 後胸部叩診

    請病患雙臂於胸前交叉、手掌置於對側肩膀上（把肩胛骨拉開）。叩完一側再叩另一側，判斷兩側橫隔膜高度與有無胸水。

    「我現在要在您背上輕輕敲幾下，會有聲音，不會痛。請雙手抱在胸前。」

    沒有請病患交叉雙臂就直接叩——叩在肩胛骨上得到的是骨頭的聲音，整段判讀作廢。

    

20. 後胸部聽診

    請病患維持雙臂交叉姿勢。用手摩擦溫熱聽診器膜面。嚴禁隔著衣服聽診。每一個部位均需聽完一個完整呼吸循環；聽完一個部位後立即聽相對側的同一部位以作比較（與叩診的做法相反）。

    隔著衣服聽；一個部位只聽半個呼吸循環；或照叩診的方式聽完整側再換邊，失去左右對照的意義。

    

    

21. 前胸部觸診

    請病患躺下。同樣評估局部壓痛、擴張度與對稱性、觸覺震顫。

    

22. 前胸部叩診

    叩完一側再叩另一側，重點在判斷肺肝交界邊緣（lung-liver border）。正常約在右鎖骨中線第 5–6 肋間。

    

23. 前胸部聽診

    再次用手摩擦溫熱聽診器膜面，同樣嚴禁隔著衣服。每一個部位聽完一個呼吸循環，聽完立即聽對側同一部位比較。女性病患前胸叩診與聽診的處理見模組三。

    

    

24. 心臟觸診

    用手掌分別感受主動脈根部、右心、左心區的搏動（heave / thrill）。接著用右手食指找出最大心搏點（point of maximal impulse, PMI）。

    用指尖找 heave（面積太小感受不到抬舉感）；或找到 PMI 卻沒有描述它的位置與大小——PMI 外移超過鎖骨中線、直徑大於 2.5 cm 才是有意義的發現。

    

    

25. 心臟聽診

    再次摩擦溫熱膜面，勿隔著衣服。依序細聽主動脈瓣區 → 肺動脈瓣區 → 三尖瓣區 → 僧帽瓣區，膜面與鼓面交替、反序回聽。必要時調整體位：左側躺（凸顯 S3、僧帽瓣狹窄）、坐姿前傾（凸顯主動脈瓣逆流）。心音與雜音的完整辨識見模組四。

    只用膜面聽完四區就結束——低頻的 S3、S4 與僧帽瓣狹窄的舒張期隆隆聲只有鼓面聽得到；以及沒有做左側躺／前傾的體位調整。

    

    

    

腹與骨盆：唯一順序不同的一段　步驟 26–33

26. 腹部外觀評估

    手術疤痕、表面血管、臍疝脫、局部瘀青（臍周 Cullen sign、腰側 Grey Turner sign）、腹紋。

    

    

    

27. 腹部聽診（先做）

    腸音原則上聽一個部位即可。但評估血管嘈音（bruits）時至少要聽五個部位：主動脈、雙側腎動脈、雙側髂動脈。

    把「聽診」放到觸診之後；或宣稱腸音消失卻只聽了 10 秒——判定腸音消失需持續聽診至少 2 分鐘。

    

    

28. 腹部叩診

    先提醒病患。做一般性定位（四個腹部象限），接著測肝幅：由右中鎖骨線由上向下叩出肺肝交界，再叩出肝臟下緣。脾臟腫大則由左前肋線由上向下叩。

    「我現在要在您肚子上輕輕敲幾下，如果哪裡會痛請告訴我。」

    

29. 腹部觸診

    先提醒病患。先輕後深，四個象限依序進行。注意有無局部壓痛（如 McBurney's point）或腹膜炎跡象（rebound tenderness）。接著做個別器官評估：肝幅與脾臟、腎臟（較少做）。

    從疼痛部位開始觸診——正確做法是從離疼痛最遠的象限開始，最後才碰痛處；病人一旦繃緊腹肌，後面全部做不下去。以及沒有邊觸診邊看病人的臉。

    

    

30. 腹部特殊檢查

    條件式步驟：臨床上懷疑特定疾病時才做。Murphy sign（膽囊炎）、Rovsing's sign、Psoas sign、Obturator sign（闌尾炎）。各徵候的操作細節與診斷價值見模組五。

    

    

    

31. 腰側敲擊痛

    請病患朝一側側躺或坐起。將一手置於病患肋骨脊椎角（costovertebral angle）處，用另一手拳頭的尺骨面輕敲。敲擊前先提醒病患，兩側均要檢查。

    「我現在要在您的腰部輕敲一下，如果會痛請馬上告訴我。」

    沒有事先提醒就直接敲；或只敲一側。

    

32. 骨盆檢查

    尋找骨盆創傷或病變的證據：陰莖尿道口出血、陰莖持續勃起症（priapism）、局部腫痛瘀青。接著做骨盆穩定度檢查。

    懷疑骨盆骨折時反覆做穩定度檢查——只能做一次，且應由最資深者執行。

    

    

33. 脊椎檢查

    外觀：脊椎前凸（lordosis）、後凸（kyphosis）、側彎（scoliosis）。觸診：第七節頸椎棘突（C7 是體表定位的起算點）。

    

肢體與收尾　步驟 34–36

34. 週邊肢體視診

    形狀、對稱性、皮膚顏色、有無傷口或水泡、昆蟲動物咬痕。

    

    

    

35. 週邊肢體觸診

    溫度、有無水腫、四肢動脈脈搏強弱與對稱性。壓凹性與非壓凹性水腫的區別見模組五。

    只摸足背動脈就下結論。周邊循環評估要涵蓋股動脈、膕動脈、脛後動脈、足背動脈，並兩側對稱比較。

    

    

    

36. 結束動作

    用酒精棉球清潔聽診器，接著使用清潔液洗手及清水沖洗。

    「檢查結束了，謝謝您的配合。請問您現在還有哪裡不舒服嗎？」

    忘記清潔聽診器；或洗完手就走人，沒有向病患交代檢查已結束。

    

Part 2

神經學檢查

神經學檢查是獨立的一站，有自己的洗手開場與收尾。它不是一般理學檢查的延伸，順序也不同——這裡走的是「意識 → 顱神經 → 運動 → 感覺 → 反射 → 協調 → 步態 → 特殊徵候」。完整內容見模組六。

1. 洗手

   使用乾洗手液進行手部清潔消毒。

2. 顱神經檢查

   第一到第十二對顱神經依序檢查。逐對的操作方式、常見異常與定位意義見模組六 顱神經。

   跳號或亂序。考官是照 I 到 XII 的順序在勾表的，你跳著做他就得回頭找。

   

3. 四肢肌力檢查

   雙手平舉測試 → 雙手上舉三十秒後向前平降至水平（觀察肩胛骨，找翼狀肩胛）→ 雙手握力與張開力 → 上臂肌肉 → 下肢肌肉。肌力分級用 MRC 0–5 級。

   只講「肌力正常」而沒有分級記錄；或兩側沒有同時比較。

   

   

   

4. 感覺系統檢查

   輕觸覺 → 刺痛感 → 振動感 → 位置感 → 手掌數字辨識（graphesthesia）。全程觀察對稱性。

   「請您閉上眼睛。我碰到的時候請說『有』，然後告訴我兩邊感覺一不一樣。」

   沒有請病患閉眼；或沒有依皮節（dermatome）分布做，只隨機戳幾個點。

   

   

5. 神經反射檢查

   深肌腱反射（二頭肌、三頭肌、旋後肌、膝、踝）→ 腹部反射 → 蹠反射 → 提睪肌反射。反射分級 0–4+，以及膝反射引不出來時的加強法（Jendrassik manoeuvre）見模組六。

   病人肌肉沒放鬆就敲，引不出來直接記「消失」；正確做法是先用加強法再判定。

   

   

   

6. 小腦功能檢查

   快速輪替運動（RAM）：拇指輪點手指遠端關節、翻手拍腿。點至點測驗：finger–nose–finger test、past pointing test。

   

   

7. 步態檢查

   一般行走 → 縱列行走（tandem walking）→ 腳趾行進 → 腳跟行進 → 原地蹲跳 → 關節淺彎站立。

   做步態測試時沒有站在病患旁邊準備扶。病人跌倒是這一站最重的扣分。

   

   

8. 腦膜徵候檢查

   Brudzinski's sign（屈曲反應）與 Kernig's sign。

   

   

9. 額葉功能檢查

   握持反射（grasp reflex）、吻反射（snout reflex）、吸吮反射（sucking reflex）。這些是原始反射，成人出現代表額葉抑制功能喪失。

10. 腦幹功能檢查

    測試眼頭反射（doll's eye movements）。陽性（+）代表腦幹功能完整；陰性（−）代表腦幹功能喪失——這組正負號的方向與直覺相反，是最常記錯的一點。

    操作前必須先排除

    • 頸椎損傷未排除前，絕對不可做眼頭反射。

    

    

11. 結束洗手

    使用清潔液洗手及清水沖洗。

High-Yield

十個最常見的扣分

這十項跟你懂多少醫學無關，全都是流程與溝通。它們也是最容易在考前一小時補回來的分數。

1. 洗手不在考官視線內。兩次洗手都要讓考官看見你做，且時間要夠（乾洗手 20–30 秒）。
2. 沒有核對病患身分。姓名加上第二識別碼，缺一不可。
3. 手是冷的、聽診器是冷的。觸診與聽診前都要先搓熱，並且說出來。
4. 隔著衣服聽診。任何部位、任何理由都不行。
5. 腹部順序做成視觸叩聽。腹部是全身唯一「聽」在「觸」前面的區域。
6. 從最痛的地方開始觸診。應該從最遠的象限開始，痛處留到最後。
7. 忘記兩側對稱比較。脈搏、血壓、觸覺震顫、呼吸音、肌力、感覺、反射——全部都要比。
8. 叩診／聽診的左右邏輯搞反。叩診是「叩完整側再換邊」，聽診是「聽完一點立刻聽對側同一點」。
9. 沒有事先預告會造成不適的動作。叩診、深觸診、肋脊角敲擊、骨盆擠壓，動手前都要說一句。
10. 沒有收尾。清潔聽診器、洗手、告知病患檢查結束並詢問有無不適。

Self-check

情境自測

五題。先想過再展開答案。

Provenance

來源與版本

本頁的操作順序與每一步的內容完全依照授課投影片《理學檢查 7-Summary》第 3–51 張，未增刪步驟、未更動順序。頁內圖片均擷取自該投影片，並於圖說標示原始頁次。

「對病人說什麼」與「常見扣分」兩類方框不在原投影片中，是依下列教科書的操作規範與 OSCE 評分邏輯補寫的教學註解：

• Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 11th ed. — 檢查順序、體位安排與病歷記錄規範
• Talley NJ, O'Connor S. Clinical Examination: A Systematic Guide to Physical Diagnosis, 7th ed. — 各項手法的操作細節
• Douglas G, et al. Macleod's Clinical Examination, 13th ed. — 系統性檢查架構
• McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 3rd ed. — 各徵候的診斷價值
• Essentials of Clinical Examination Handbook, 7th ed. (University of Toronto) — checklist 體例
• Campbell WW, Barohn RJ. DeJong's The Neurologic Examination, 6th ed. — 神經學檢查段落