心血管｜心音生成、S2 分裂、雜音分期分級與聽診四區

One minute

考前一分鐘

S1 關、S2 關

S1 ＝僧帽瓣關閉，S2 ＝主動脈瓣關閉。兩個正常心音都是「關」的聲音。

S3 S4 是填充的聲音

S3 ＝舒張早期血流由心房快速填充心室；S4 ＝舒張末期心房收縮加強填充。兩者都是低頻，只有鼓面聽得到。

「開」的聲音都是病態

Ejection click ＝病變主動脈瓣開啟；Opening snap ＝硬化僧帽瓣開啟。正常瓣膜開啟是沒有聲音的。

S2 ＝ A2 ＋ P2

吸氣期兩者出現時間差而分裂成兩個聲音。這是生理現象，不是病。

左側躺 vs 前傾

左側躺聽心尖部（僧帽瓣狹窄）；坐起前傾聽基底部（主動脈瓣閉鎖不全）。

PMI 的正常界線

心尖搏動點應於第五肋間、不超過左鎖骨中線。超出即為心臟擴大。

Anatomy

先把心臟放回胸腔裡

心音之所以出現在那四個位置、心尖搏動之所以在第五肋間，全部來自解剖。這一節是後面所有內容的地基。

位置與大小

在哪裡

位於胸骨及第三至第六肋骨後之縱膈腔。整體外型類似尖端朝左下之傾斜三角形——上方寬的是心底部（base），左下尖的是心尖（apex）。

多大

12 × 8 公分、厚 6 公分、重約 250–350 公克。記住這個尺寸，就知道為什麼叩診邊界與心尖搏動位置的幾公分差距是有意義的。

心臟在體表投影的四個邊（投影片 p.5）
邊界	由哪個結構構成
右緣	右心房
前緣	右心室——最貼近前胸壁，所以胸骨左緣觸診摸到的抬舉感多半來自右心
左緣	肺動脈、左心房（心耳）、左心室
心尖	左心室——體表可感受到的心尖搏動點

心尖搏動點的兩個正常值

距胸骨中線 7–9 公分。
於第五肋間不超過左鎖骨中線。

心臟在縱膈腔中的位置 — **心臟位置**胸骨與第三至第六肋骨後方。投影片 p.4／Bates' Guide, 10th ed.

心臟前後外觀與各腔室構成的邊界 — **前後外觀組成**右緣右心房、前緣右心室、左緣肺動脈與左心。投影片 p.5

兩個心室，兩種弱點

左右心室的壁厚不同，導致它們在完全不同的情況下失代償。這一組對照解釋了兩個臨床上最急的畫面。

左心室壁：較厚

對容積的變化沒有彈性。所以急性主動脈瓣逆流常立即導致嚴重肺水腫——厚壁的左心室無法在短時間內容納突然回流的血量，壓力立刻往後傳到肺。

右心室壁：較薄

對壓力的變化沒有耐受性。所以肺栓塞常立即導致休克——薄壁的右心室推不動突然升高的肺動脈壓，心輸出瞬間垮掉。

這兩句話解釋了模組一那張表。「輸液會讓誰更糟」裡的嚴重肺栓塞，機轉就在右心室壁薄——再灌液進去只是讓已經撐不住的右心更脹。同理，急性 AR 的病人肺水腫來得又快又猛，跟慢性 AR 完全不同。

心肌三層構造 — **心肌層次**心內膜層、心肌層、心包膜層（臟側與體側）。投影片 p.6

心臟腔室結構與血液循環方向 — **腔室與循環方向**右心房 → 三尖瓣 → 右心室 → 肺動脈瓣 → 肺循環 → 左心房 → 僧帽瓣 → 左心室 → 主動脈瓣 → 體循環。投影片 p.7

四個心臟瓣膜的位置 — **四個瓣膜**左心：僧帽瓣、主動脈瓣；右心：三尖瓣、肺動脈瓣。功用是**單向流動、阻止血液回流**。投影片 p.9

Timing

心電圖與心音在同一條時間軸上

心音為什麼出現在那個時間點？因為電先動，機械才跟著動。把 ECG 波形與心音疊在一起，時序就不需要背了。

傳導路徑（投影片 p.22）
順序	結構
1	竇房結（起搏）
2	心房傳導
3	房室結（延遲）
4	希氏束
5	希氏束左右側枝
6	普金吉氏纖維
7	心肌收縮

ECG 波形 → 電生理事件 → 瓣膜動作 → 心音（投影片 p.10、23、24）
ECG	電生理	瓣膜動作	聽到什麼
P wave	心房去極化收縮	僧帽瓣仍開啟，血由心房推入心室	S4（若心室僵硬）
PR interval	房室結延遲	—	—
QRS complex	心室去極化收縮	僧帽瓣關閉、主動脈瓣開啟	S1（緊接 QRS 之後）
T wave	心室再極化（放鬆）	主動脈瓣關閉、僧帽瓣開啟	S2（T 波結束附近）
T 波之後	心室快速充填	僧帽瓣開啟，血由心房湧入	S3（若容積負荷過重）

S1 跟著 QRS，S2 跟著 T 波。只要記住這兩個錨點，收縮期就是 S1 到 S2 之間、舒張期就是 S2 到下一個 S1 之間。判斷雜音在哪一期時，如果病人身上有監視器，看 ECG 比純用耳朵可靠。

床邊沒有心電圖時怎麼定時相

一邊聽診、一邊觸摸頸動脈搏動。頸動脈搏動出現在收縮期——與搏動同時或緊接其後的雜音是收縮期雜音，在兩次搏動之間的是舒張期雜音。心跳快的時候，這比靠感覺分辨可靠得多。

心室收縮與放鬆時的瓣膜動作 — **QRS 收縮、T 波放鬆**投影片 p.10／Bates' Guide, 10th ed.

心電圖波形與正常心音的時間對照 — **心電圖與正常心音**兩條時間軸疊在一起。投影片 p.24／Bates' Guide, 10th ed.

The cycle

一個心動週期，六個可能的聲音

下面六張圖是同一個心動週期的六個瞬間。每一張都在問同一組問題：心肌在做什麼、哪扇瓣膜在動、血往哪裡流、於是產生什麼聲音。

心動週期的六個時相與對應心音（投影片 p.13–19）
時相	心肌	瓣膜動作	血流	心音
舒張末期	心房收縮心室舒張	僧帽瓣開啟、主動脈瓣關閉	心房 → 心室	S4　心房收縮加強心室填充
收縮期開始	心室收縮心房舒張	僧帽瓣先關閉；主動脈瓣隨心室壓力增加而開啟	心室 → 主動脈	S1　僧帽瓣關閉
收縮期開始（病態）	心室收縮	硬化或病變之主動脈瓣開啟時產生射出聲	心室 → 主動脈	Ej　ejection click
舒張初期	心室舒張心房維持舒張	主動脈瓣先關閉；僧帽瓣隨心室壓力下降而開啟	主動脈 → 體循環	S2　主動脈瓣關閉
舒張初期（病態）	心室舒張	硬化僧帽瓣開啟時發出開放彈響	主動脈 → 體循環	OS　opening snap
舒張早期	心室舒張心房放鬆	僧帽瓣保持開啟、主動脈瓣保持關閉	心房 → 心室	S3　血流由心房快速流向心室填充

S1 產生時的瓣膜與血流 — **S1　僧帽瓣關閉**投影片 p.14／Bates' Guide, 10th ed.

S2 產生時的瓣膜與血流 — **S2　主動脈瓣關閉**投影片 p.16／Bates' Guide, 10th ed.

S3 產生時的瓣膜與血流 — **S3　心室快速填充**投影片 p.18／Bates' Guide, 10th ed.

S4 產生時的瓣膜與血流 — **S4　心房收縮**投影片 p.19／Bates' Guide, 10th ed.

Ejection click 產生機轉 — **Ej　病變主動脈瓣開啟**投影片 p.15／Bates' Guide, 10th ed.

Opening snap 產生機轉 — **OS　硬化僧帽瓣開啟**投影片 p.17／Bates' Guide, 10th ed.

正常的心音都是瓣膜「關」的聲音；瓣膜「開」如果有聲音，那扇瓣膜就有問題。這一條可以把六個聲音直接切成兩堆：S1、S2、S3、S4 屬於關閉與填充；ejection click 與 opening snap 屬於病態的開啟。

基本心音整理圖 — **基本心音整理**投影片《4-CardiovascularSystem》p.25

S2 splitting

S2 分裂

S2 ＝ A2 ＋ P2（主動脈瓣關閉音＋肺動脈瓣關閉音）。因為呼吸的影響，吸氣期時 A2 與 P2 會出現時間差而分開，使得 S2 在聽診時分裂成兩個聲音。

為什麼是吸氣期？吸氣時胸內負壓增加、右心回流變多，右心室射血時間拉長，P2 因此延後——A2 與 P2 就分開了。呼氣時兩者又靠攏。會隨呼吸變化的分裂是生理性的；若分裂固定不隨呼吸改變，才要想到心房中隔缺損等病理。

S2 分裂的呼吸相變化 — **S2 分裂**吸氣期 A2 與 P2 分開。投影片 p.20

心音歸納（投影片 p.21）
類別	心音	來源
正常心音	第一心音 S1	僧帽瓣關閉
	第二心音 S2	主動脈瓣關閉
	第三心音 S3	心室血流填充
	第四心音 S4	心房收縮
異常心音	射出聲 ejection click	病變主動脈瓣開啟
異常心音	開放彈響 opening snap	硬化僧帽瓣開啟

Murmur

心雜音怎麼描述

心雜音的成因是血流流動時所發出的聲音，與心音（瓣膜開關或心臟收縮本身）機轉不同。描述一個雜音要講滿五個軸——只講「有雜音」在 OSCE 幾乎不得分。

心雜音的五個描述軸（投影片 p.27）
軸	要說什麼
位置及轉移	最大聲的位置在哪一區，以及往哪裡傳（如主動脈瓣狹窄傳向頸部、二尖瓣閉鎖不全傳向腋下）
發生時間	收縮期或舒張期；再細分全期、早期、中期或晚期
型態	鑽石型（加強減弱型 crescendo／decrescendo）、平均型（holosystolic）、減弱型（decrescendo）
音調高低	高頻用膜面、低頻用鼓面。音調本身就是線索
強度	分級（見下圖）

分級的兩個分水嶺

摸得到 thrill 就至少是第 4 級。這是分級裡唯一客觀、不靠耳朵的判準——所以心臟觸診做得確實，雜音分級才有底氣。
聽診器離開胸壁還聽得到是第 6 級。臨床罕見，但這是分級表的上限定義。

Timing

收縮期與舒張期雜音

先分收縮期還是舒張期，再分早、中、晚。光是把時間軸講對，鑑別診斷就只剩兩三個。

依發生時間分類的心雜音（投影片 p.29–32）
期別	細分	病因
收縮期	收縮中期	主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄
	全收縮期	二尖瓣閉鎖不全、三尖瓣閉鎖不全、心室中隔缺損
	收縮晚期	二尖瓣脫垂
舒張期	舒張早期	主動脈瓣閉鎖不全
舒張期	舒張中期	二尖瓣狹窄（合併有開放彈響）
連續性	橫跨收縮與舒張	開放性動脈導管

一條實用的規則：舒張期雜音幾乎都是病理性的。收縮期雜音可能是無害的功能性雜音（貧血、發燒、懷孕時血流加速），但舒張期聽到雜音，基本上就代表瓣膜有結構問題。

異常心音與心雜音整理表 — **異常心音與心雜音整理**投影片《4-CardiovascularSystem》p.34

Pericardial rub

心包膜摩擦音

心包膜炎

是胸痛的鑑別診斷之一。
出現於心臟收縮期與舒張期——它不挑時相，這是與雜音最大的差別。
為不連續摩擦音。

與肋膜磨擦音的區別：肋膜磨擦音隨呼吸出現、閉氣時消失；心包膜摩擦音隨心跳出現、閉氣時仍在。請病人閉氣是最快的鑑別動作。

Examination

檢查手法

病患姿勢

病患先以三十度左右的角度躺臥床上，頭部下面墊一個枕頭。肺臟及心臟聽診時再視需要做適當的姿勢調整。

心臟視診

中樞性發紺

低血氧造成，見於口唇與舌。

差異性發紺

上下半身發紺程度不同——開放性動脈導管合併肺動脈高壓的典型表現。看到這個要同時比較手與腳的顏色與血氧。

另外要看傷口、手術疤痕（正中胸骨切開＝開心手術史）與最大搏動點。

心臟觸診：四個區的體表定位

心臟聽診／觸診四區的體表位置（投影片 p.39–41）
區域	體表位置
主動脈瓣區	基底部　右第二肋間肋緣
肺動脈瓣區	基底部　左第二肋間肋緣
三尖瓣區	胸骨左緣　第三、四、五肋間
二尖瓣區（心尖部）	胸骨左緣第五肋間近左鎖骨中線處

最大搏動點　PMI

單指指腹感受心尖搏動，決定最大搏動點。正常於第五肋間、不超過左鎖骨中線。

PMI 要說出來才算做完

找到不是終點，描述它的位置與大小才是。
外移超過左鎖骨中線 → 心臟擴大；範圍變大、抬舉感明顯（heave）→ 心室肥厚。
觸診 heave 用手掌（面積夠才感受得到抬舉），定位 PMI 用單指。兩個動作、兩種手勢。

單指指腹定位最大搏動點 — **單指指腹定位 PMI**投影片 p.42／Bates' Guide, 10th ed.

心臟叩診：不一定要做

什麼時候才需要

當無法決定心尖最大搏動點來評估心臟大小時才使用——胸肌較厚、肥胖、心包膜積水。

方法：左胸第三、四、五肋間，由胸壁左側響音處敲向心臟濁音的位置。

Auscultation

聽診技巧與體位

基本流程（投影片 p.46）

依序聽四個聽診區：主動脈瓣區 → 肺動脈區 → 胸骨左緣第三肋間 → 心尖部。
先以膜面聽過，再以鼓面聽一遍。
區分心音、心雜音、心包膜摩擦音三者。

心音聽診四區位置圖 — **心音聽診位置**投影片《4-CardiovascularSystem》p.45

兩個體位調整與它們各自要抓的東西（投影片 p.47）
體位	聽哪裡	要抓什麼
病患左側躺	心尖部	僧帽瓣狹窄（低頻舒張期隆隆聲，用鼓面）
病患坐起身體前傾	基底部	主動脈瓣閉鎖不全（舒張早期減弱型雜音，用膜面）

最常被漏掉的兩件事

只用膜面。S3、S4 與僧帽瓣狹窄的舒張期隆隆聲全部是低頻，只有鼓面聽得到。膜面聽完四區就結束，等於自動放棄一整類發現。
沒做體位調整。左側躺與坐起前傾各自是為了特定的病灶設計的，不做就等於沒聽那兩個診斷。

關於心音音檔。本課程投影片第 48 張是一則「心音考試」案例，原授課時應搭配音檔播放，但該檔案不在這批教材中——七份投影片 PDF 與六本教科書 PDF 均未內嵌任何音訊，兩支示範影片的聲軌是操作旁白而非聽診音。本站不以合成音假冒臨床心音。

頁面上的試聽欄位已經建好（見心音歸納與雜音分類兩張表）。取得授權音檔後，依 osce/assets/audio/README.md 的檔名規則放入資料夾，執行 python3 tools/sync_audio.py，播放鈕即自動出現；沒有對應檔案的欄位維持空白，不會顯示殘缺的播放器。

Case

心音案例

投影片 p.48 的原始案例

35 歲男性，靜脈藥癮者（IVDU），有感染性心內膜炎（IE）病史。主訴最近常常會累、走動一下就喘。血壓 120/70，心跳 100，肺底有 fine crackles，聽到心雜音，最大聲在心尖部（max at apex）。

這個雜音最可能是什麼？從哪幾個線索推出來的？

最可能是二尖瓣閉鎖不全（mitral regurgitation）的全收縮期雜音。

線索有四條，互相扣在一起：

最大聲在心尖部＝二尖瓣區。位置本身就把範圍縮到僧帽瓣。
IVDU ＋感染性心內膜炎病史＝瓣膜曾被破壞，閉鎖不全比狹窄更常見。
肺底 fine crackles＝肺水腫，代表左心房壓力已經往後傳到肺循環。
活動性呼吸困難＝心輸出不足的功能表現。

接下來該做的是：聽雜音是否傳向腋下（二尖瓣閉鎖不全的典型轉移方向）、請病人左側躺加強心尖部聽診、觸診 PMI 是否外移、看頸靜脈與下肢是否已出現右心衰竭。

Evidence

心臟徵候的診斷價值

數字來自 McGee Evidence-Based Physical Diagnosis 第 3 版。LR 的讀法見模組一。

心尖搏動點與心音（EBM Box 36-1、39-1）
徵候 → 想確認的診斷	敏感度	特異度	LR＋	LR−
心尖搏動外移超過鎖骨中線 → 低射出分率	5–66%	93–99%	10.3	0.7
心尖搏動外移 → 左心室舒張末容積增加	33–34%	92–96%	5.1	0.7
心尖搏動外移 → 心胸比 > 0.5	39–60%	76–93%	3.4	0.6
左側躺 45° 心尖搏動直徑 ≥ 4 cm → 左心室容積增加	48–85%	79–96%	4.7	NS
S3 → BNP 升高	41–65%	93–97%	10.1	0.5
S3 → 射出分率 < 0.3	68–78%	80–88%	4.1	0.3
S3 → 射出分率 < 0.5	11–51%	85–98%	3.4	0.7
S4 → 左心充填壓升高	35–71%	50–70%	NS	NS
S4 → 嚴重主動脈瓣狹窄	29–50%	57–63%	NS	NS

雜音與頸靜脈（EBM Box 42-1、34-1）
徵候 → 想確認的診斷	敏感度	特異度	LR＋	LR−
主動脈收縮期雜音 → 輕度以上主動脈瓣狹窄	90%	85%	5.9	0.1
主動脈收縮期雜音 → 嚴重主動脈瓣狹窄	96–98%	71–75%	3.6	0.06
頸靜脈壓升高 → 實測 CVP > 12 cmH₂O	78–95%	89–93%	10.4	0.1
頸靜脈壓升高 → 實測 CVP > 8 cmH₂O	47–92%	93–96%	9.7	0.3
頸靜脈壓升高 → 低射出分率	7–25%	96–98%	6.3	NS
腹頸靜脈回流試驗陽性 → 左心舒張壓升高	55–84%	83–98%	8.0	0.3

沒有主動脈收縮期雜音，嚴重主動脈瓣狹窄的可能性掉到接近零（LR− 0.06）。這是全站最強的一個「陰性排除」數字。也就是說：認真聽過主動脈瓣區、確定沒有收縮期雜音，你就有底氣說這個人沒有嚴重 AS。

三個對照著看的結論

S3 有用，S4 幾乎沒用。S3 偵測 BNP 升高的 LR＋是 10.1，但 S4 對左心充填壓與嚴重 AS 兩者都是 NS。頁面前面把 S3、S4 並列成一組低頻音是操作上正確（都要用鼓面），但診斷上兩者的份量差很多。
心尖搏動點外移的 LR＋是 10.3。這個只需要一根手指、三秒鐘的動作，診斷價值與 S3 同級——這正是步驟 24 要求你「說出位置與大小」的理由。
頸靜脈與心尖搏動可以互相補位。兩者對「低射出分率」的 LR＋分別是 6.3 與 10.3，特異度都在九成以上。兩個都陽性時，心衰竭的判斷幾乎不需要等影像。

OSCE mapping

這個模組在跑檯流程的哪裡

模組四 → 跑檯流程對照
本模組主題	跑檯步驟
心臟視診、PMI	步驟 17　檢視胸部外觀
心臟觸診（heave 與 PMI）	步驟 24　心臟觸診
四區聽診、膜鼓交替、體位調整	步驟 25　心臟聽診
頸動脈與頸靜脈	步驟 13、15；判讀見模組二
週邊脈搏與水腫	步驟 35　週邊肢體觸診；見模組五

Self-check

情境自測

一、為什麼 S1 是「僧帽瓣關閉」而不是「主動脈瓣開啟」？兩件事幾乎同時發生。

因為正常瓣膜開啟是沒有聲音的。心音來自瓣膜關閉時瓣葉繃緊、血流突然停止所產生的振動；開啟是順向的血流，不會產生足夠的振動。

反過來說，如果開啟也有聲音，那扇瓣膜就有結構問題——主動脈瓣硬化開啟時的 ejection click、僧帽瓣硬化開啟時的 opening snap，都是這個道理。這一條規則可以把六個聲音一次分成兩堆。

二、你在心尖部用膜面聽完，沒有異常。考官問「你確定沒有僧帽瓣狹窄嗎？」你漏了什麼？

漏了鼓面與左側躺體位兩件事。

僧帽瓣狹窄的舒張中期隆隆聲是低頻音，膜面傳導高頻，根本聽不到。正確做法是請病患左側躺讓心尖更貼近胸壁，再用鼓面輕輕接觸（不可壓緊，壓緊皮膚就變成膜面了）聽心尖部。此外僧帽瓣狹窄常合併開放彈響（opening snap），那是另一個線索。

三、一位病患的 S2 在吸氣時聽起來是兩個聲音，呼氣時變回一個。這正常嗎？如果吸氣呼氣都固定分裂呢？

隨呼吸變化的分裂是生理性的，正常。S2 ＝ A2 ＋ P2；吸氣時胸內負壓使右心回流增加，右心室射血時間拉長、P2 延後，於是兩個成分分開；呼氣時又靠攏。

固定分裂（fixed splitting）不隨呼吸改變才是病理性，典型見於心房中隔缺損——左右心房相通後，呼吸造成的回流變化被分流抵消，分裂就固定下來了。

四、病患有胸痛，你聽到一個粗糙的摩擦音。怎麼在床邊三十秒內分辨它是心包膜摩擦音還是肋膜磨擦音？

請病人閉氣。

肋膜磨擦音隨呼吸產生——發炎的肋膜在呼吸時互相摩擦，閉氣就消失。心包膜摩擦音隨心跳產生——閉氣時仍然存在，而且會跨越收縮期與舒張期，不像雜音只佔某個時相。

兩者都是胸痛的鑑別診斷，但後者指向心包膜炎，需要進一步評估是否往心包膜填塞發展（此時要回頭看頸靜脈與脈搏壓）。

五、你摸到心尖搏動在第六肋間、左鎖骨中線外側 2 公分，範圍約 4 公分寬，有明顯抬舉感。這代表什麼？

三個異常同時存在：

位置外移下移（正常應在第五肋間、不超過左鎖骨中線）→ 心臟擴大。
範圍變大（正常直徑約 2–2.5 cm）→ 同樣支持擴大。
抬舉感（heave）→ 心室肥厚，壓力負荷過重。

操作提醒：heave 要用手掌感受，PMI 要用單指定位。用指尖找 heave 面積太小，感受不到抬舉。

Provenance

來源與版本

本頁依授課投影片《理學檢查 4-CardiovascularSystem》第 12–48 張改寫，圖片均擷取自該投影片並標示原始頁次；其中心動週期六張與 PMI 定位圖，投影片原已註明取自 Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed.，此處保留該註記。

時序表格化、鑑別規則與「常見扣分」屬教學補寫，參考：

Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 11th ed. — 心臟檢查順序與心音時序
Talley NJ, O'Connor S. Clinical Examination, 7th ed. — 雜音描述與體位技巧
McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 3rd ed. — 各心音與雜音的診斷價值
Wilkins RL, et al. Auscultation Skills: Breath & Heart Sounds, 5th ed. — 心音分類架構

版本：2026-08-11 初版。使用範圍：課程內部教學用途，圖片著作權屬原投影片與各原始出處所有。