One minute
考前一分鐘
S1 ＝ 僧帽瓣關閉，S2 ＝ 主動脈瓣關閉。兩個正常心音都是「關」的聲音。
S3 ＝ 舒張早期血流由心房快速填充心室；S4 ＝ 舒張末期心房收縮加強填充。兩者都是低頻，只有鼓面聽得到。
Ejection click ＝ 病變主動脈瓣開啟；Opening snap ＝ 硬化僧帽瓣開啟。正常瓣膜開啟是沒有聲音的。
吸氣期兩者出現時間差而分裂成兩個聲音。這是生理現象，不是病。
左側躺聽心尖部（僧帽瓣狹窄）；坐起前傾聽基底部（主動脈瓣閉鎖不全）。
心尖搏動點應於第五肋間、不超過左鎖骨中線。超出即為心臟擴大。
Anatomy
先把心臟放回胸腔裡
心音之所以出現在那四個位置、心尖搏動之所以在第五肋間，全部來自解剖。這一節是後面所有內容的地基。
位置與大小
在哪裡
位於胸骨及第三至第六肋骨後之縱膈腔。整體外型類似尖端朝左下之傾斜三角形——上方寬的是心底部（base），左下尖的是心尖（apex）。
多大
12 × 8 公分、厚 6 公分、重約 250–350 公克。記住這個尺寸，就知道為什麼叩診邊界與心尖搏動位置的幾公分差距是有意義的。
| 邊界 | 由哪個結構構成 |
|---|---|
| 右緣 | 右心房 |
| 前緣 | 右心室——最貼近前胸壁，所以胸骨左緣觸診摸到的抬舉感多半來自右心 |
| 左緣 | 肺動脈、左心房（心耳）、左心室 |
| 心尖 | 左心室——體表可感受到的心尖搏動點 |
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心尖搏動點的兩個正常值
- 距胸骨中線 7–9 公分。
- 於第五肋間不超過左鎖骨中線。
兩個心室，兩種弱點
左右心室的壁厚不同，導致它們在完全不同的情況下失代償。這一組對照解釋了兩個臨床上最急的畫面。
對容積的變化沒有彈性。所以急性主動脈瓣逆流常立即導致嚴重肺水腫——厚壁的左心室無法在短時間內容納突然回流的血量，壓力立刻往後傳到肺。
對壓力的變化沒有耐受性。所以肺栓塞常立即導致休克——薄壁的右心室推不動突然升高的肺動脈壓，心輸出瞬間垮掉。
這兩句話解釋了模組一那張表。「輸液會讓誰更糟」裡的嚴重肺栓塞，機轉就在右心室壁薄——再灌液進去只是讓已經撐不住的右心更脹。同理，急性 AR 的病人肺水腫來得又快又猛，跟慢性 AR 完全不同。
Timing
心電圖與心音在同一條時間軸上
心音為什麼出現在那個時間點？因為電先動，機械才跟著動。把 ECG 波形與心音疊在一起，時序就不需要背了。
| 順序 | 結構 |
|---|---|
| 1 | 竇房結（起搏） |
| 2 | 心房傳導 |
| 3 | 房室結（延遲） |
| 4 | 希氏束 |
| 5 | 希氏束左右側枝 |
| 6 | 普金吉氏纖維 |
| 7 | 心肌收縮 |
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| ECG | 電生理 | 瓣膜動作 | 聽到什麼 |
|---|---|---|---|
| P wave | 心房去極化收縮 | 僧帽瓣仍開啟，血由心房推入心室 | S4（若心室僵硬） |
| PR interval | 房室結延遲 | — | — |
| QRS complex | 心室去極化收縮 | 僧帽瓣關閉、主動脈瓣開啟 | S1（緊接 QRS 之後） |
| T wave | 心室再極化（放鬆） | 主動脈瓣關閉、僧帽瓣開啟 | S2（T 波結束附近） |
| T 波之後 | 心室快速充填 | 僧帽瓣開啟，血由心房湧入 | S3（若容積負荷過重） |
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S1 跟著 QRS，S2 跟著 T 波。 只要記住這兩個錨點，收縮期就是 S1 到 S2 之間、舒張期就是 S2 到下一個 S1 之間。判斷雜音在哪一期時，如果病人身上有監視器，看 ECG 比純用耳朵可靠。
床邊沒有心電圖時怎麼定時相
一邊聽診、一邊觸摸頸動脈搏動。頸動脈搏動出現在收縮期——與搏動同時或緊接其後的雜音是收縮期雜音，在兩次搏動之間的是舒張期雜音。心跳快的時候，這比靠感覺分辨可靠得多。
The cycle
一個心動週期，六個可能的聲音
下面六張圖是同一個心動週期的六個瞬間。每一張都在問同一組問題：心肌在做什麼、哪扇瓣膜在動、血往哪裡流、於是產生什麼聲音。
| 時相 | 心肌 | 瓣膜動作 | 血流 | 心音 |
|---|---|---|---|---|
| 舒張末期 | 心房收縮 心室舒張 | 僧帽瓣開啟、主動脈瓣關閉 | 心房 → 心室 | S4 心房收縮加強心室填充 |
| 收縮期開始 | 心室收縮 心房舒張 | 僧帽瓣先關閉；主動脈瓣隨心室壓力增加而開啟 | 心室 → 主動脈 | S1 僧帽瓣關閉 |
| 收縮期開始 （病態） | 心室收縮 | 硬化或病變之主動脈瓣開啟時產生射出聲 | 心室 → 主動脈 | Ej ejection click |
| 舒張初期 | 心室舒張 心房維持舒張 | 主動脈瓣先關閉；僧帽瓣隨心室壓力下降而開啟 | 主動脈 → 體循環 | S2 主動脈瓣關閉 |
| 舒張初期 （病態） | 心室舒張 | 硬化僧帽瓣開啟時發出開放彈響 | 主動脈 → 體循環 | OS opening snap |
| 舒張早期 | 心室舒張 心房放鬆 | 僧帽瓣保持開啟、主動脈瓣保持關閉 | 心房 → 心室 | S3 血流由心房快速流向心室填充 |
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正常的心音都是瓣膜「關」的聲音；瓣膜「開」如果有聲音，那扇瓣膜就有問題。 這一條可以把六個聲音直接切成兩堆：S1、S2、S3、S4 屬於關閉與填充；ejection click 與 opening snap 屬於病態的開啟。
S2 splitting
S2 分裂
S2 ＝ A2 ＋ P2（主動脈瓣關閉音 ＋ 肺動脈瓣關閉音）。因為呼吸的影響，吸氣期時 A2 與 P2 會出現時間差而分開，使得 S2 在聽診時分裂成兩個聲音。
為什麼是吸氣期？吸氣時胸內負壓增加、右心回流變多，右心室射血時間拉長，P2 因此延後——A2 與 P2 就分開了。呼氣時兩者又靠攏。會隨呼吸變化的分裂是生理性的；若分裂固定不隨呼吸改變，才要想到心房中隔缺損等病理。
| 類別 | 心音 | 來源 | 試聽 |
|---|---|---|---|
| 正常心音 | 第一心音 S1 | 僧帽瓣關閉 | |
| 第二心音 S2 | 主動脈瓣關閉 | ||
| 第三心音 S3 | 心室血流填充 | ||
| 第四心音 S4 | 心房收縮 | ||
| 異常心音 | 射出聲 ejection click | 病變主動脈瓣開啟 | |
| 開放彈響 opening snap | 硬化僧帽瓣開啟 |
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Murmur
心雜音怎麼描述
心雜音的成因是血流流動時所發出的聲音，與心音（瓣膜開關或心臟收縮本身）機轉不同。描述一個雜音要講滿五個軸——只講「有雜音」在 OSCE 幾乎不得分。
| 軸 | 要說什麼 |
|---|---|
| 位置及轉移 | 最大聲的位置在哪一區，以及往哪裡傳（如主動脈瓣狹窄傳向頸部、二尖瓣閉鎖不全傳向腋下） |
| 發生時間 | 收縮期或舒張期；再細分全期、早期、中期或晚期 |
| 型態 | 鑽石型（加強減弱型 crescendo／decrescendo）、平均型（holosystolic）、減弱型（decrescendo） |
| 音調高低 | 高頻用膜面、低頻用鼓面。音調本身就是線索 |
| 強度 | 分級（見下圖） |
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分級的兩個分水嶺
- 摸得到 thrill 就至少是第 4 級。這是分級裡唯一客觀、不靠耳朵的判準——所以心臟觸診做得確實，雜音分級才有底氣。
- 聽診器離開胸壁還聽得到是第 6 級。臨床罕見，但這是分級表的上限定義。
Timing
收縮期與舒張期雜音
先分收縮期還是舒張期，再分早、中、晚。光是把時間軸講對，鑑別診斷就只剩兩三個。
| 期別 | 細分 | 病因 | 試聽 |
|---|---|---|---|
| 收縮期 | 收縮中期 | 主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄 | |
| 全收縮期 | 二尖瓣閉鎖不全、三尖瓣閉鎖不全、心室中隔缺損 | ||
| 收縮晚期 | 二尖瓣脫垂 | ||
| 舒張期 | 舒張早期 | 主動脈瓣閉鎖不全 | |
| 舒張中期 | 二尖瓣狹窄（合併有開放彈響） | ||
| 連續性 | 橫跨收縮與舒張 | 開放性動脈導管 |
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一條實用的規則：舒張期雜音幾乎都是病理性的。收縮期雜音可能是無害的功能性雜音（貧血、發燒、懷孕時血流加速），但舒張期聽到雜音，基本上就代表瓣膜有結構問題。
Maneuvers
用動作把雜音逼出來
兩個收縮期雜音聽起來很像時，靠改變前負荷就能分開它們。原理只有一句話：心室裡的血變少，肥厚型心肌病變的阻塞就更嚴重、雜音更大聲；其他雜音則相反。
| 動作 | 怎麼做 | 雜音變化 → 指向 | 敏感度 | 特異度 |
|---|---|---|---|---|
| 蹲踞後起立 | 請病人蹲下後突然站起（回心血量減少） | 變大聲 → 肥厚型心肌病變 | 95% | 84% |
| Valsalva 用力 | 捏住鼻子、閉嘴，用力吐氣到耳膜有壓力感並維持（回心血量減少） | 變大聲 → 肥厚型心肌病變 | 65% | 96% |
| 等長握拳 Handgrip | 雙手用力互握（後負荷增加） | 變小聲 → 肥厚型心肌病變 | 85% | 75% |
| 等長握拳 Handgrip | 同上 | 變大聲 → 二尖瓣閉鎖不全／心室中隔缺損 | 68% | 92% |
| 吸氣 （Carvallo） | 深吸氣（右心回流增加） | 變大聲 → 右心的雜音 | 100% | 88% |
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吸氣變大聲 ＝ 右心；吐氣變大聲 ＝ 左心。 這一條的敏感度 100%——右側雜音在吸氣時一定會變大。所以聽到雜音時養成一個習慣：請病人深吸一口氣再屏住，聽它變大還是變小。
Valsalva 與握拳為什麼方向相反
Valsalva：胸內壓上升 → 回心血量減少 → 左心室變小 → 肥厚的中隔更靠近瓣膜 → 阻塞加重、雜音更大。同時二尖瓣脫垂的喀答聲會提早出現。
握拳：周邊阻力上升 → 後負荷增加 → 左心室撐大 → 阻塞減輕 → 雜音變小；但二尖瓣閉鎖不全因為逆流更容易往左心房走，反而變大。
換句話說：兩個動作都能分開 HCM 與 MR，只是方向相反。做一個就好，做兩個更穩。
還有一個常被忽略的體位：坐姿前傾時請病人吐氣末屏息再聽基底部——這讓心底部更靠近胸壁，主動脈瓣逆流的舒張早期雜音才聽得出來。心包膜摩擦音在這個姿勢也最清楚。
Arterial pulse
脈搏的形狀也是診斷
量脈搏不只是數次數。波形本身能指向特定的瓣膜或心肌問題——而這些用手就摸得出來。
| 型態 | 摸起來 | 指向 | 怎麼確認 |
|---|---|---|---|
| 細而遲 Parvus et tardus |
上升緩慢（tardus）、振幅小（parvus），有時呈平台狀或切跡狀（anacrotic） | 主動脈瓣狹窄 | 觸診頸動脈而非橈動脈——遠端血管會把波形抹平 |
| 彈跳脈 Collapsing / bounding |
快速上升後驟然塌陷 | 主動脈瓣逆流 | 抬高病人手臂後以手掌握住橈動脈，落差更明顯 |
| 交替脈 Pulsus alternans |
強弱交替，節律規則 | 嚴重左心室衰竭 | 橈動脈即可察覺；血壓計放氣時可聽到柯氏音每兩拍才出現一次 |
| 奇脈 Pulsus paradoxus |
吸氣時脈搏明顯變弱 | 心包膜填塞、嚴重氣喘、張力性氣胸 | 見下方量法 |
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奇脈怎麼量（用血壓計，不是用摸的）
- 壓脈帶充氣到高於收縮壓，然後非常緩慢放氣。
- 記下第一次聽到柯氏音的壓力——此時只在呼氣期聽得到，吸氣期消失。
- 繼續放氣，記下每一拍都聽得到柯氏音的壓力。
- 兩個讀數的差就是奇脈的大小。正常小於 10 mmHg。
Pericardial rub
心包膜摩擦音
心包膜炎
- 是胸痛的鑑別診斷之一。
- 出現於心臟收縮期與舒張期——它不挑時相，這是與雜音最大的差別。
- 為不連續摩擦音。
與肋膜磨擦音的區別：肋膜磨擦音隨呼吸出現、閉氣時消失；心包膜摩擦音隨心跳出現、閉氣時仍在。請病人閉氣是最快的鑑別動作。
Examination
檢查手法
病患姿勢
病患先以三十度左右的角度躺臥床上，頭部下面墊一個枕頭。肺臟及心臟聽診時再視需要做適當的姿勢調整。
心臟視診
低血氧造成，見於口唇與舌。
上下半身發紺程度不同——開放性動脈導管合併肺動脈高壓的典型表現。看到這個要同時比較手與腳的顏色與血氧。
另外要看傷口、手術疤痕（正中胸骨切開＝開心手術史）與最大搏動點。
心臟觸診：四個區的體表定位
| 區域 | 體表位置 |
|---|---|
| 主動脈瓣區 | 基底部 右第二肋間肋緣 |
| 肺動脈瓣區 | 基底部 左第二肋間肋緣 |
| 三尖瓣區 | 胸骨左緣 第三、四、五肋間 |
| 二尖瓣區 （心尖部） | 胸骨左緣第五肋間近左鎖骨中線處 |
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最大搏動點 PMI
單指指腹感受心尖搏動，決定最大搏動點。正常於第五肋間、不超過左鎖骨中線。
PMI 要說出來才算做完
- 找到不是終點，描述它的位置與大小才是。
- 外移超過左鎖骨中線 → 心臟擴大；範圍變大、抬舉感明顯（heave）→ 心室肥厚。
- 觸診 heave 用手掌（面積夠才感受得到抬舉），定位 PMI 用單指。兩個動作、兩種手勢。
心臟叩診：不一定要做
什麼時候才需要
當無法決定心尖最大搏動點來評估心臟大小時才使用——胸肌較厚、肥胖、心包膜積水。
方法：左胸第三、四、五肋間，由胸壁左側響音處敲向心臟濁音的位置。
Auscultation
聽診技巧與體位
基本流程（投影片 p.46）
- 依序聽四個聽診區：主動脈瓣區 → 肺動脈區 → 胸骨左緣第三肋間 → 心尖部。
- 先以膜面聽過，再以鼓面聽一遍。
- 區分心音、心雜音、心包膜摩擦音三者。
| 體位 | 聽哪裡 | 要抓什麼 |
|---|---|---|
| 病患左側躺 | 心尖部 | 僧帽瓣狹窄（低頻舒張期隆隆聲，用鼓面） |
| 病患坐起身體前傾 | 基底部 | 主動脈瓣閉鎖不全（舒張早期減弱型雜音，用膜面） |
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最常被漏掉的兩件事
- 只用膜面。S3、S4 與僧帽瓣狹窄的舒張期隆隆聲全部是低頻，只有鼓面聽得到。膜面聽完四區就結束，等於自動放棄一整類發現。
- 沒做體位調整。左側躺與坐起前傾各自是為了特定的病灶設計的，不做就等於沒聽那兩個診斷。
Case
心音案例
投影片 p.48 的原始案例
35 歲男性，靜脈藥癮者（IVDU），有感染性心內膜炎（IE）病史。主訴最近常常會累、走動一下就喘。血壓 120/70，心跳 100，肺底有 fine crackles，聽到心雜音，最大聲在心尖部（max at apex）。
這個雜音最可能是什麼？從哪幾個線索推出來的？
最可能是二尖瓣閉鎖不全（mitral regurgitation）的全收縮期雜音。
線索有四條，互相扣在一起：
- 最大聲在心尖部＝二尖瓣區。位置本身就把範圍縮到僧帽瓣。
- IVDU ＋ 感染性心內膜炎病史＝瓣膜曾被破壞，閉鎖不全比狹窄更常見。
- 肺底 fine crackles＝肺水腫，代表左心房壓力已經往後傳到肺循環。
- 活動性呼吸困難＝心輸出不足的功能表現。
接下來該做的是：聽雜音是否傳向腋下（二尖瓣閉鎖不全的典型轉移方向）、請病人左側躺加強心尖部聽診、觸診 PMI 是否外移、看頸靜脈與下肢是否已出現右心衰竭。
Evidence
心臟徵候的診斷價值
數字來自 McGee Evidence-Based Physical Diagnosis 第 3 版。LR 的讀法見模組一。
| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 心尖搏動外移超過鎖骨中線 → 低射出分率 | 5–66% | 93–99% | 10.3 | 0.7 |
| 心尖搏動外移 → 左心室舒張末容積增加 | 33–34% | 92–96% | 5.1 | 0.7 |
| 心尖搏動外移 → 心胸比 > 0.5 | 39–60% | 76–93% | 3.4 | 0.6 |
| 左側躺 45° 心尖搏動直徑 ≥ 4 cm → 左心室容積增加 | 48–85% | 79–96% | 4.7 | NS |
| S3 → BNP 升高 | 41–65% | 93–97% | 10.1 | 0.5 |
| S3 → 射出分率 < 0.3 | 68–78% | 80–88% | 4.1 | 0.3 |
| S3 → 射出分率 < 0.5 | 11–51% | 85–98% | 3.4 | 0.7 |
| S4 → 左心充填壓升高 | 35–71% | 50–70% | NS | NS |
| S4 → 嚴重主動脈瓣狹窄 | 29–50% | 57–63% | NS | NS |
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| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 主動脈收縮期雜音 → 輕度以上主動脈瓣狹窄 | 90% | 85% | 5.9 | 0.1 |
| 主動脈收縮期雜音 → 嚴重主動脈瓣狹窄 | 96–98% | 71–75% | 3.6 | 0.06 |
| 頸靜脈壓升高 → 實測 CVP > 12 cmH₂O | 78–95% | 89–93% | 10.4 | 0.1 |
| 頸靜脈壓升高 → 實測 CVP > 8 cmH₂O | 47–92% | 93–96% | 9.7 | 0.3 |
| 頸靜脈壓升高 → 低射出分率 | 7–25% | 96–98% | 6.3 | NS |
| 腹頸靜脈回流試驗陽性 → 左心舒張壓升高 | 55–84% | 83–98% | 8.0 | 0.3 |
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沒有主動脈收縮期雜音，嚴重主動脈瓣狹窄的可能性掉到接近零（LR− 0.06）。 這是全站最強的一個「陰性排除」數字。也就是說：認真聽過主動脈瓣區、確定沒有收縮期雜音，你就有底氣說這個人沒有嚴重 AS。
三個對照著看的結論
- S3 有用，S4 幾乎沒用。S3 偵測 BNP 升高的 LR＋ 是 10.1，但 S4 對左心充填壓與嚴重 AS 兩者都是 NS。頁面前面把 S3、S4 並列成一組低頻音是操作上正確（都要用鼓面），但診斷上兩者的份量差很多。
- 心尖搏動點外移的 LR＋ 是 10.3。這個只需要一根手指、三秒鐘的動作，診斷價值與 S3 同級——這正是步驟 24 要求你「說出位置與大小」的理由。
- 頸靜脈與心尖搏動可以互相補位。兩者對「低射出分率」的 LR＋ 分別是 6.3 與 10.3，特異度都在九成以上。兩個都陽性時，心衰竭的判斷幾乎不需要等影像。
OSCE mapping
這個模組在跑檯流程的哪裡
| 本模組主題 | 跑檯步驟 |
|---|---|
| 心臟視診、PMI | 步驟 17 檢視胸部外觀 |
| 心臟觸診（heave 與 PMI） | 步驟 24 心臟觸診 |
| 四區聽診、膜鼓交替、體位調整 | 步驟 25 心臟聽診 |
| 頸動脈與頸靜脈 | 步驟 13、15；判讀見模組二 |
| 週邊脈搏與水腫 | 步驟 35 週邊肢體觸診；見模組五 |
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Self-check
情境自測
一、為什麼 S1 是「僧帽瓣關閉」而不是「主動脈瓣開啟」？兩件事幾乎同時發生。
因為正常瓣膜開啟是沒有聲音的。心音來自瓣膜關閉時瓣葉繃緊、血流突然停止所產生的振動；開啟是順向的血流，不會產生足夠的振動。
反過來說，如果開啟也有聲音，那扇瓣膜就有結構問題——主動脈瓣硬化開啟時的 ejection click、僧帽瓣硬化開啟時的 opening snap，都是這個道理。這一條規則可以把六個聲音一次分成兩堆。
二、你在心尖部用膜面聽完，沒有異常。考官問「你確定沒有僧帽瓣狹窄嗎？」你漏了什麼？
漏了鼓面與左側躺體位兩件事。
僧帽瓣狹窄的舒張中期隆隆聲是低頻音，膜面傳導高頻，根本聽不到。正確做法是請病患左側躺讓心尖更貼近胸壁，再用鼓面輕輕接觸（不可壓緊，壓緊皮膚就變成膜面了）聽心尖部。此外僧帽瓣狹窄常合併開放彈響（opening snap），那是另一個線索。
三、一位病患的 S2 在吸氣時聽起來是兩個聲音，呼氣時變回一個。這正常嗎？如果吸氣呼氣都固定分裂呢？
隨呼吸變化的分裂是生理性的，正常。S2 ＝ A2 ＋ P2；吸氣時胸內負壓使右心回流增加，右心室射血時間拉長、P2 延後，於是兩個成分分開；呼氣時又靠攏。
固定分裂（fixed splitting）不隨呼吸改變才是病理性，典型見於心房中隔缺損——左右心房相通後，呼吸造成的回流變化被分流抵消，分裂就固定下來了。
四、病患有胸痛，你聽到一個粗糙的摩擦音。怎麼在床邊三十秒內分辨它是心包膜摩擦音還是肋膜磨擦音？
五、你摸到心尖搏動在第六肋間、左鎖骨中線外側 2 公分，範圍約 4 公分寬，有明顯抬舉感。這代表什麼？
三個異常同時存在：
- 位置外移下移（正常應在第五肋間、不超過左鎖骨中線）→ 心臟擴大。
- 範圍變大（正常直徑約 2–2.5 cm）→ 同樣支持擴大。
- 抬舉感（heave）→ 心室肥厚，壓力負荷過重。
操作提醒：heave 要用手掌感受，PMI 要用單指定位。用指尖找 heave 面積太小，感受不到抬舉。
Provenance
來源與版本
本頁依授課投影片《理學檢查 4-CardiovascularSystem》第 12–48 張改寫，圖片均擷取自該投影片並標示原始頁次；其中心動週期六張與 PMI 定位圖，投影片原已註明取自 Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed.，此處保留該註記。
時序表格化、鑑別規則與「常見扣分」屬教學補寫，參考：
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 11th ed. — 心臟檢查順序與心音時序
- Talley NJ, O'Connor S. Clinical Examination, 7th ed. — 雜音描述與體位技巧
- McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 3rd ed. — 各心音與雜音的診斷價值
- Wilkins RL, et al. Auscultation Skills: Breath & Heart Sounds, 5th ed. — 心音分類架構
版本：2026-08-11 初版。使用範圍：課程內部教學用途，圖片著作權屬原投影片與各原始出處所有。