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肺炎增加（實質化傳導變好），氣胸、肋膜積水、阻塞性肺病、厚胸壁減少。
雙手拇指在中線輕貼，深呼吸後拇指距離小於 5 cm 代表吸氣不足；拇指不對稱偏離中線代表單側病灶。
囉音（crackles）是不連續音，哮喘音與鼾音是連續音。這是異常呼吸音的第一層分類。
粗囉音以吸氣期為主（大細支氣管有痰水），細囉音在吸氣末期（小細支氣管張開瞬間）。
哮喘音是高音口哨合奏（小細支氣管），鼾音是中低音口哨獨奏（大氣管）。合奏與獨奏是關鍵字。
後胸叩診比較兩側濁音位置，正常為左低右高（右側被肝臟頂高）。異常見於肋膜積水、橫膈膜麻痺。
The logic
三個通道互相印證
胸部檢查最有力的地方不是任何單一發現，而是三個獨立通道指向同一個答案。三者一致，診斷幾乎成立；三者矛盾，代表你有一項做錯了。
| 病理 | 觸覺振顫 | 叩診音 | 呼吸音 |
|---|---|---|---|
| 肺實質化 （肺炎） | 增加 | 濁音 | 支氣管音出現在不該出現的地方 |
| 氣胸 | 減少 | 過度反響／鼓音 | 減弱或消失 |
| 肋膜積水 | 減少 | 濁音（實音） | 減弱或消失 |
| 阻塞性肺病 | 減少 | 過度反響 | 呼氣期延長、哮喘音 |
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氣胸與肋膜積水的振顫與呼吸音都減少——分開它們的是叩診。 鼓音（氣體）對上實音（液體）。這是叩診在胸部檢查裡最不可取代的一刻。
Red flags first
先看呼吸衰竭的徵候
看到這些，先處理再檢查
- 輔助呼吸肌使用——肋間肌、鎖骨上肌肉群出現凹陷或明顯收縮。
- 逆理性呼吸——胸腹反向運動，代表橫膈肌已無力（見模組一）。
- 極端呼吸速率——過快或過慢都是。
- 張口呼吸。
- 瀕死性呼吸（agonal breathing）。
這五項屬於視診，不需要聽診器，也不需要病人配合。它們決定的是「還有沒有時間做完整套檢查」。
Landmarks
先有座標，才有定位
「右下肺野有囉音」要有意義，前提是你跟聽你報告的人用同一套座標。胸壁的體表標線就是那套座標——它決定了叩診沿哪條線走、聽診點怎麼排、發現寫在哪裡。
| 面向 | 標線 | 用來做什麼 |
|---|---|---|
| 前方 | 胸骨中線 midsternal line | 心尖搏動距離的量測起點（正常 7–9 cm） |
| 鎖骨中線 midclavicular line | 前胸叩診沿這條線走；肝幅也從這裡量；心尖搏動不應超出 | |
| 前腋線 anterior axillary line | 前胸與側胸的分界 | |
| 側方 | 中腋線 midaxillary line | 側胸聽診的中軸 |
| 後腋線 posterior axillary line | 側胸與後胸的分界 | |
| 後方 | 肩胛骨線 scapular line | 後胸叩診沿這條線走 |
| 脊椎線 vertebral line | 兩側對稱比較的基準 |
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兩條線要背下來
- 鎖骨中線——前胸叩診、肝幅測量、心尖搏動的判定基準，三個模組共用同一條線。
- 肩胛骨線——後胸叩診的路徑。這也是為什麼要先請病患雙臂交叉：肩胛骨不移開，這條線下面全是骨頭。
檢查體位
Inspection
胸廓外觀與變形
視診胸廓外觀時要找：瘀青與傷口、開放性氣胸、連枷胸、桶狀胸、雞胸、漏斗胸、手術疤痕（冠狀動脈繞道、肺葉切除）、藥物貼片（腫瘤或冠心病患者）、人工心律調節器。
後三項容易被忽略，但它們是免費的病史——一道正中胸骨疤痕告訴你這個人做過開心手術，一片嗎啡貼片告訴你他可能有癌症疼痛，這些資訊病人未必會主動說。
四種胸廓變形
兩種胸部創傷急症
連枷胸與逆理性呼吸容易混淆。連枷胸是局部——只有骨折那一段胸壁反向；逆理性呼吸是整體——整個胸廓與腹部反向。前者是結構問題，後者是橫膈肌無力。
兩個提示肝病的皮膚徵候
Palpation
觸診：擴張度與觸覺振顫
雙側肺部擴張狀態
手法
- 雙手外側四指按住兩側肋廓。
- 兩拇指於中線接近、貼住皮膚，輕輕施力使表皮稍微隆起（留出可以被推開的鬆弛度）。
- 要求病人深呼吸。
兩個判讀
- 拇指距離小於 5 cm → 病患吸氣不足，見於慢性阻塞性肺病。
- 拇指不對稱偏離脊柱中線 → 顯示有單側病灶。
觸覺振顫 Tactile fremitus
要求病人說話（臨床上常請病人反覆說「九十九」），用指根或小指側的手掌側面感受振動。
| 方向 | 機轉 | 病因 |
|---|---|---|
| 增加 | 實質化的肺組織傳導聲音更好 | 肺炎 |
| 減少 | 氣體、液體或脂肪阻隔了振動傳導 | 阻塞性肺病、氣胸、肋膜腔積水、過厚胸壁 |
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這一步的評分關鍵是「比較」
- 必須兩側同時、對稱位置比較。單獨感受一側說不出「增加」或「減少」——沒有對照就沒有結論。
- 階梯式由上而下移動，兩側交替。
創傷病患的局部壓痛：怎麼分辨肋骨骨折
前後加壓法
- 一隻手置於胸骨上。
- 另一隻手置於胸椎上。
- 前後稍加壓力。
- 患處疼痛加劇代表可能有肋骨骨折；若僅局部壓痛而加壓不痛，較可能是軟組織受傷。
Percussion
叩診
胸部叩診做三件事：評估回音特性（氣胸、肋膜積水或積血）、找出肺肝交界邊緣、評估有無肋膜積水。
手法要點同模組一：除中指外的其他四指須輕抬，避免接觸病患胸壁而影響叩診回音。
前胸叩診
沿左右鎖骨中線，對稱性叩診以比較兩側，循序往下敲診。叩診指板約略平行肋間，置於所預估肝臟濁音的上方。
女性病患的前胸叩診
正確做法
- 利用叩診時下方的左手（即持叩診板那隻手）輕輕將乳房推向外側，再進行叩診。
- 不做這個動作就直接叩，會得到假的濁音，可能誤判成肺實質化或積水。
- 動作前應向病患說明。這一步同時是技術分與病人尊嚴分。
後胸叩診
請病患將雙手於前胸交叉置於肩上——這可將背後肩胛骨外拉，露出下面的肺野。沿左右肩胛骨線循序往下敲診。
後胸叩診的兩個判讀
- 後胸叩診較易定位橫膈膜位置。
- 比較兩側濁音位置，正常為左低右高（右側橫膈被肝臟頂高）。異常見於肋膜腔積水與橫膈膜麻痺。
Normal sounds
正常呼吸音三型
呼吸音由氣流通過氣道產生。三型的差別在於：氣流通過的管徑愈大，聲音愈高、愈響、呼氣期愈長。
| 類型 | 發生位置 | 音調與強度 | 分布 | 吸呼比 | 試聽 |
|---|---|---|---|---|---|
| 肺泡音 Vesicular | 肺泡內氣體經呼吸細支氣管進出 | 音調低而輕柔 | 兩側肺野 | 吸氣期長於呼氣期 | |
| 支氣管肺泡音 Bronchovesicular | 氣體進出細支氣管 | 中等音調及強度 | 胸骨兩側第一與第二肋間 | 吸氣期聲音較大，有時長於呼氣期 | |
| 支氣管音 Bronchial | 氣體經支氣管進出 | 音調高而較大聲 | 胸骨柄處 | 呼氣期略長於吸氣期 |
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正常呼吸音出現在錯的地方，就是異常。 在周邊肺野聽到支氣管音，代表那塊肺已經實質化——聲音不再被肺泡衰減，而是被實心組織直接傳出來。這與觸覺振顫增加是同一個機轉的兩種偵測方式。
聽診的準備與位置
聽診器的使用（投影片 p.32）
- 膜面：適合高頻呼吸音或心音。使用前需在手掌心摩擦預溫，使用時需用力貼緊病患胸壁。
- 鼓面：適合低頻呼吸音或心音。使用時不可用力貼緊——壓太緊皮膚會繃成一個膜，鼓面就變成膜面了。
Adventitious sounds
七種異常呼吸音
第一層分類只有兩個問題：連續還是不連續、吸氣期還是呼氣期。答對這兩題，七選一就剩下二選一。
粗囉音／爆裂音（coarse crackles）、細囉音／濕囉音（fine crackles ＝ rales）、肋膜磨擦音（friction rub）
哮喘音（wheezes）、鼾音／乾囉音（rhonchi）、喘鳴音（stridor）
| 名稱 | 連續性 | 特性 | 週期 | 機轉 | 臨床病例 | 試聽 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 粗囉音 Coarse crackles | 不連續 | 粗濕 | 吸氣期為主 | 空氣通過含水或痰液之較大細支氣管 | 肺炎、慢性支氣管擴張 | |
| 細囉音 Fine crackles / Rales | 不連續 | 細濕，如捻毛髮 | 吸氣末期 | 空氣通過含水之較小細支氣管，管徑張開瞬間；或吸氣末期纖維化之小細支氣管張開 | 肺水腫、肺纖維化病變 | |
| 哮喘音 Wheezes | 連續 | 高音口哨合奏，如風吹過樹梢 | 吐氣末期為主 | 空氣通過大小不同收縮的小細支氣管 | 氣喘 | |
| 鼾音 Rhonchi | 連續 | 中低音口哨獨奏 | 吐氣期為主 | 空氣通過窄縮的氣管或支氣管 | 腫瘤、氣管內結核、痰液阻塞 | |
| 肋膜磨擦音 Friction rub | 不連續 | 粗爆，如木炭高溫爆裂 | 呼氣及吸氣期 | 發炎粗糙的肋膜相互摩擦 | 肋膜炎 | |
| 喘鳴音 Stridor | 連續 | 如肥豬用口吸氣 | 吸氣期 | 空氣通過阻塞之胸腔外上呼吸道氣管 | 異物梗塞、急性會厭炎 |
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語音共振三兄弟：羊鳴音、支氣管聲、耳語胸聲
前面的實證表顯示，把肺炎機率推最高的不是囉音，是羊鳴音（4.1）與支氣管音（3.3）。而羊鳴音屬於一組叫語音共振（vocal resonance）的檢查——三種測法，機轉相同：實質化的肺把聲音傳導得更好。
| 測法 | 請病人說 | 正常聽到 | 異常（實質化）聽到 |
|---|---|---|---|
| 支氣管聲 Bronchophony |
「九十九」（英文原版為 ninety-nine） | 聲音悶而含糊，聽不清字 | 字句變得清楚響亮 |
| 羊鳴音 Egophony |
持續發「ㄧ」的音（英文為 ee） | 聽到悶悶的長音「ㄧ」 | 變成「ㄚ」——E-to-A change，帶鼻音的羊叫聲，而且範圍局限 |
| 耳語胸聲 Whispered pectoriloquy |
用氣音低聲說「九十九」 | 幾乎聽不到，或只有模糊氣音 | 耳語變得清晰可辨——三者中最敏感 |
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三者是同一件事的三個靈敏度
都在測「聲音有沒有傳導得比正常好」。正常含氣的肺會衰減高頻，所以語音聽起來含糊；實質化的肺把高頻原封不動傳出來，字句就變清楚。
依序做：先支氣管聲（最快）→ 有可疑再做羊鳴音（最特異，Bates 指出支氣管呼吸音加上羊鳴音，可使肺炎的可能性提高三倍以上）→ 邊界不清時用耳語胸聲確認範圍。
這三項與三個通道是同一組證據。語音共振增強、觸覺振顫增強、叩診濁音、支氣管呼吸音——四者一起出現，就是肺實質化的完整圖像。缺其中一項時，先懷疑是自己那一項做錯了。
「試聽」欄位目前是空的。本課程投影片與六本參考教科書的 PDF 均未內嵌音訊，示範影片的聲軌是操作旁白而非聽診音。本站不以合成音假冒臨床聽診音——聽錯的示範比沒有示範更糟。取得授權音檔後，把檔案放進 osce/assets/audio/ 並執行 python3 tools/sync_audio.py，播放鈕就會出現在上表的試聽欄。
心因性哮喘音：兩種聲音在同一個病人身上
Cardiac asthma
綜合濕囉音與哮喘音——吸氣末期出現濕囉音，呼氣期出現哮喘音。機轉是較小細支氣管的管徑因水腫而縮小。臨床病例：肺水腫。
這是最有代價的一個誤判
- 聽到哮喘音就給支氣管擴張劑，是對氣喘正確、對肺水腫錯誤的處置。分辨的關鍵是有沒有同時聽到吸氣末期的濕囉音，以及頸靜脈與下肢——這正是模組一「精準導向」那張表的用法。
Deliberate practice
怎麼練聽診
- 先熟悉正常的呼吸音。沒有正常的基準，任何異常都聽不出來。
- 有機會多聽病患的呼吸音，從典型的病例開始——醫院實習時、臨場病患。
- 了解肺部疾病的病生理變化。知道聲音為什麼會這樣產生，比死記聲音的形容詞有效得多。
聲音的形容詞是別人的，機轉是你自己的。 「風吹過樹梢」與「木炭爆裂」對沒聽過的人毫無意義；但「大小不同的小支氣管同時被擠窄，所以是合奏」是你自己能推出來的。
Evidence
哪一個動作真的改變診斷
胸部是全身實證資料最豐富的一段。下面的數字來自 McGee Evidence-Based Physical Diagnosis 第 3 版；LR 的讀法見模組一——粗略地說 LR＋ 大於 5、或 LR− 小於 0.2 才真正改變下一步。
| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 不對稱胸廓擴張 → 肺炎 | 5% | 100% | 44.1 | NS |
| 不對稱胸廓擴張 → 肋膜積水 | 74% | 91% | 8.1 | 0.3 |
| 觸覺振顫減少 → 肋膜積水 | 82% | 86% | 5.7 | 0.2 |
| 胸壁壓痛 → 肺炎 | 5% | 96% | NS | NS |
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| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 叩診濁音 → 肋膜積水 | 89% | 81% | 4.8 | 0.1 |
| 叩診濁音 → 肺炎 | 4–26% | 82–99% | 3.0 | NS |
| 過度反響 → 慢性氣流阻塞 | 33% | 94% | 5.1 | NS |
| 橫膈移動度 < 2 cm → 慢性氣流阻塞 | 13% | 98% | NS | NS |
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| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 呼吸音減弱 → 肋膜積水 | 88% | 83% | 5.2 | 0.1 |
| 呼吸音減弱 → 氣喘（methacholine 挑戰） | 78% | 81% | 4.2 | 0.3 |
| 羊鳴音（egophony） → 肺炎 | 4–16% | 96–99% | 4.1 | NS |
| 支氣管音 → 肺炎 | 14% | 96% | 3.3 | NS |
| 呼吸音減弱 → 肺炎 | 15–49% | 73–95% | 2.3 | 0.8 |
| 囉音（crackles） → 肺炎 | 19–67% | 36–94% | 1.8 | 0.8 |
| 哮喘音（wheezing） → 肺炎 | 15–36% | 50–85% | 0.8 | NS |
| 呼吸音評分 ≤ 9 → 慢性氣流阻塞 | 23–46% | 96–97% | 10.2 | — |
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聽到囉音，肺炎的機率幾乎沒有改變。 囉音的 LR＋ 只有 1.8、LR− 0.8——它兩邊都不決定什麼。真正把肺炎推上去的是羊鳴音（4.1）與支氣管音（3.3），也就是模組三一開始講的「實質化讓聲音傳導變好」那一組。
三個發現改寫了直覺
- 不對稱胸廓擴張偵測肺炎的 LR＋ 是 44.1——全胸部最高的數字。它極少出現（敏感度 5%），但一旦看到，幾乎確診。步驟只花五秒，性價比是全模組第一。
- 肋膜積水那一整欄，四種技法全部有效：擴張 8.1、振顫 5.7／0.2、叩診 4.8／0.1、呼吸音 5.2／0.1。這正是「三個通道互相印證」那張表的實證版本——而且四項全陰性時 LR− 都在 0.1–0.3，等於真的可以排除。
- 哮喘音對肺炎的 LR＋ 是 0.8，方向是往下的。聽到哮喘音，肺炎的可能性反而略降——因為那更像氣道疾病。
但 OSCE 不會因為 LR 低就不配分。囉音、哮喘音照樣要聽、要描述。這些數字的用途是口頭報告時的權重——說「有羊鳴音與支氣管音，支持右下肺葉實質化」，比只說「有囉音」展現的臨床推理層級不同。
OSCE mapping
這個模組在跑檯流程的哪裡
| 本模組主題 | 跑檯步驟 |
|---|---|
| 胸廓外觀與變形 | 步驟 17 檢視胸部外觀 |
| 擴張度與觸覺振顫（後胸） | 步驟 18 後胸部觸診 |
| 後胸叩診與橫膈膜定位 | 步驟 19 後胸部叩診 |
| 呼吸音辨識（後胸） | 步驟 20 後胸部聽診 |
| 擴張度與觸覺振顫（前胸） | 步驟 21 前胸部觸診 |
| 肺肝交界 | 步驟 22 前胸部叩診 |
| 呼吸音辨識（前胸） | 步驟 23 前胸部聽診 |
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本模組最常見的四個扣分
- 叩診沒讓病患雙臂交叉——叩在肩胛骨上，整段判讀作廢。
- 聽診照叩診的邏輯做——聽診是「聽完一點立刻聽對側同一點」，不是聽完整側再換邊。
- 每個部位沒聽完一個完整呼吸循環——半個循環聽不出吸呼期的差異，而週期正是七種異常音的分類軸。
- 女性病患前胸叩診沒有推開乳房，得到假濁音。
Self-check
情境自測
一、右下肺野：觸覺振顫減少、叩診呈實音、呼吸音消失。這三個發現指向什麼？如果叩診改成過度反響呢？
振顫減少 ＋ 實音 ＋ 呼吸音消失 → 肋膜積水。液體阻隔了振動與聲音的傳導，而液體本身叩起來是實音。
若叩診改成過度反響／鼓音，其餘兩項不變，答案就變成氣胸。氣胸與積水的振顫與呼吸音表現一模一樣，叩診是唯一能分開它們的通道——這就是為什麼叩診不能省。
二、在右下背周邊肺野聽到清楚的「支氣管音」。周邊肺野本來應該聽到什麼？這代表什麼？
周邊肺野正常應為肺泡音——音調低而輕柔、吸氣期長於呼氣期。
在周邊聽到音調高、呼氣期略長的支氣管音，代表該處肺組織已經實質化，聲音不再被含氣肺泡衰減，而是被實心組織直接傳導出來。這與觸覺振顫增加是同一個機轉的兩種偵測方式，兩者應該同時出現——如果只出現一個，重做那一項。
三、一位喘的老年病患，兩側聽到哮喘音。你正要拿支氣管擴張劑。還該再聽什麼、再看哪裡？
再聽吸氣末期有沒有細囉音，再看頸靜脈與下肢。
如果是心因性哮喘音（cardiac asthma）——吸氣末期濕囉音 ＋ 呼氣期哮喘音——那真正的診斷是肺水腫，機轉是小細支氣管因水腫而管徑縮小，給支氣管擴張劑不會解決問題。頸靜脈怒張與下肢水腫會把天平推向心因性。這正是模組一「精準導向」那張表的實際用法。
四、你聽到連續性的口哨聲，音調偏低、聽起來像單一個音在響，出現在呼氣期。這比較像哮喘音還是鼾音？為什麼？
鼾音（rhonchi）。關鍵字是「中低音」與「獨奏」。
機轉決定音色：哮喘音來自大小不同的小細支氣管同時收縮，管徑各異所以是高音合奏；鼾音來自窄縮的大氣管或支氣管，只有一條管子在響，所以是中低音獨奏。臨床上要想到腫瘤、氣管內結核或痰液阻塞——後者常在咳嗽後改變或消失。
五、後胸叩診時，你發現右側濁音的位置比左側高。這是異常嗎？
不是，這是正常的。正常為左低右高——右側橫膈被肝臟頂高。
值得注意的是反過來的情況，或兩側差距過大：肋膜腔積水會讓患側濁音位置明顯上移，橫膈膜麻痺會讓患側橫膈抬高且不隨呼吸移動。後胸叩診比前胸更容易定位橫膈膜，這是它的主要價值。
Provenance
來源與版本
本頁依授課投影片《理學檢查 3-Chest》第 4–54 張改寫，圖片均擷取自該投影片並標示原始頁次；其中觸覺振顫與叩診手法三圖，投影片原已註明取自 Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed. (2009)，此處保留該註記。
「三個通道互相印證」對照表與「常見扣分」屬教學補寫，參考：
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 11th ed. — 胸腔檢查順序與叩診手法
- Talley NJ, O'Connor S. Clinical Examination, 7th ed. — 呼吸音與觸覺振顫的操作細節
- McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 3rd ed. — 各項胸腔徵候的診斷價值
- Wilkins RL, et al. Auscultation Skills: Breath & Heart Sounds, 5th ed. — 呼吸音分類架構
版本：2026-08-11 初版。使用範圍：課程內部教學用途，圖片著作權屬原投影片與各原始出處所有。