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睜眼 4、語言 5、運動 6。運動那一欄最長，也最能反映預後。
週邊型抬頭紋消失、患側眼睛無法閉合；中樞型（中風）額頭仍能皺。
CN III 傷害 → 患側變大；頸部交感神經叢傷害（Horner）→ 患側變小。
4 ＝ 可抵抗重力抬起且可抗阻外力；3 ＝ 只能抵抗重力。有沒有加阻力是關鍵。
分級 0–4，其中3 ＝ 明顯反射但可屬正常，4 ＝ 引發肌肉群抽搐抖動才是明確異常。
近端無力 → 肌肉問題；遠端無力 → 神經問題。再用 DTR 分上下運動神經元。
Framework
四層目標、七大成分
神經學檢查是一條由粗到細的漏斗。每一層都要有答案，才能走到下一層。
- 確認神經學症狀的存在
有或無。
- 辨識神經學缺失的主要成分
運動神經、感覺神經、顱神經⋯⋯
- 定位神經學缺失的解剖學位置
週邊或中樞、左腦或右腦⋯⋯這是神經學檢查真正的目的。
- 分析可能的病理學原因
感染、腫瘤、自體免疫⋯⋯
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Consciousness
意識狀態
| 分數 | 睜眼 Eye opening | 運動 Motor response | 語言 Verbal |
|---|---|---|---|
| 1 | None | None | None |
| 2 | To pain | Decerebrate 去大腦 | Sounds |
| 3 | To speech | Decorticate 去皮質 | Words |
| 4 | Spontaneous | Withdraw to pain | Confused |
| 5 | — | Localizing to pain | Oriented |
| 6 | — | Obey commands | — |
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去皮質（3 分）比去大腦（2 分）好。記法：去皮質是屈曲向身體中心（corticate → core → 往核心屈），病灶較高；去大腦是伸展外旋，病灶已降到腦幹。分數愈低代表病灶愈深。意識層次的五級分類（清楚／倦怠／混亂／木僵／昏迷）見模組一。
JOMAC：清醒病患的高階皮質功能
| 字母 | 項目 | 怎麼測 |
|---|---|---|
| J | 判斷力 Judgment | 情境題 |
| O | 定向力 Orientation | 人、時、地 |
| M | 記憶力 Memory | 短期（5 分鐘）與長期記憶分開測 |
| A | 抽象思考 Abstract thinking | 成語解釋 |
| C | 計算能力 Calculation | 連續減法等 |
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昏迷病患的腦幹功能測試
頭眼反射（oculocephalic reflex），又稱洋娃娃眼運動（doll's eye movements）。
測試之前必須先確認無頸椎受傷
- 創傷患者不適用。轉頭的動作在未排除頸椎損傷前可能造成不可逆的脊髓傷害。
正負號的方向與直覺相反
- Doll's eye (+) ＝ 腦幹功能完整（intact brainstem function）——轉頭時眼球往反方向移動、維持注視。
- Doll's eye (−) ＝ 腦幹功能喪失（loss of brainstem function）——眼球隨頭一起轉。
Cranial nerves
十二對顱神經
跑檯時必須依序 I 到 XII——考官照那個順序在勾表。以下按對數整理，每一對只記「掌管什麼、怎麼測、異常代表什麼」。
CN I 嗅神經
一般神經學檢查通常會略過。簡易篩檢：兩邊鼻孔須分開測、要求病患閉眼、塞住另一邊鼻孔，使用酒精棉球或棉片置於欲測試鼻孔前方10 公分處。
CN II 視神經
測試重點：清晰度（Snellen chart）與視野（confrontation test）。可能病變位置：眼球、視神經、視交叉（optic chiasma）、枕葉——視野缺損的形狀直接告訴你病灶落在這條路徑的哪一段。
CN II ＋ III 瞳孔
| 路徑 | 神經 | 功能 |
|---|---|---|
| 輸入 | CN II | 感光 |
| 輸出 | CN III（副交感） | 控制瞳孔縮小 |
| 頸部神經叢分支 C8 & T1（交感） | 控制瞳孔放大 |
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三種正常瞳孔反射
- 直接光反射（direct light reflex）
- 互感性光反射（consensual reflex）
- 調節反應（accommodative response）
操作
評估大小、形狀、光反應。光線由側邊進入，兩眼瞳孔反應均要同時觀察。
| 表現 | 病因 |
|---|---|
| 固定放大 | 抗乙醯膽鹼藥物中毒、嚴重腦部傷害或缺氧、點散瞳劑 |
| 固定縮小 | 嗎啡中毒、橋腦出血 |
| 不等大 | 第三對顱神經傷害（腦疝脫、局部病灶）→ 患側變大 |
| 頸部神經叢傷害（Horner's syndrome）→ 患側變小 |
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眼底檢查與眼瞼下垂
眼底檢查 Fundoscopy
需使用眼底鏡，必要時可請眼科或神經科醫師確認。重點找視乳突水腫（papilledema）——代表顱內壓增加，或視神經炎。
眼瞼下垂 Ptosis
提上眼瞼肌由 CN III 與頸部交感神經叢分支共同支配。單側：CN III 病變 ＞ Horner's syndrome。雙側：重症肌無力、神經毒毒蛇咬傷。
CN III、IV、VI 眼外肌運動
動眼神經（III）、滑車神經（IV）、外旋神經（VI）。六條眼外肌與神經的對應見模組二——記憶只需兩個例外：外直肌是 VI、上斜肌是 IV，其餘全是 III。
CN V 三叉神經
運動神經
咀嚼肌（masseter）、顳肌（temporalis）。測肌肉張力——請病患用力咬牙，用手感受。
感覺神經
臉部感覺分 V1、V2、V3 三個分支，三區都要測（刺痛、輕觸覺）。另有角膜反射。
角膜反射的正確做法
- 以棉花細絲搔角膜之外上緣，並且避免被病人看到——從側邊接近。被看到就會有預期性眨眼，反射結果作廢。
CN VII 顏面神經
運動
顏面肌肉；眼淚與口水分泌。
感覺
舌頭前三分之二的味覺。
測試動作（投影片 p.23）
- 眉毛向上抬
- 皺眉
- 緊閉雙眼，然後試著用雙手扒開撐開眼睛以測試肌肉張力
- 露出牙齒
- 微笑
- 鼓起雙頰
眉毛以上抬頭紋消失；患側眼睛無法閉合。整側臉全癱。
額頭仍能皺、眼睛仍能閉合——因為額肌接受雙側皮質支配。只有下半臉受影響。
CN VIII 聽神經
| 測試 | 操作 | 判讀 |
|---|---|---|
| 韋伯測試 Weber test |
偏側性測試。音叉置於額頭正中央。只可以用於有聽力障礙的病患 | 神經性聽損：患側較小聲或無聲 傳導性聽損：患側較大聲 |
| 林內測試 Rinne test |
音叉置於耳後（骨傳導 BC），無聲音時立刻改置耳邊（氣傳導 AC） | 正常與神經性聽損：AC ＞ BC 傳導性聽損：BC ≥ AC |
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Weber 的判讀方向很反直覺。傳導性聽損患側反而較大聲——因為外界的環境噪音進不來，患側耳朵「更專心」聽骨傳導。神經性聽損則是接收端壞了，患側自然較小聲。CN VIII 同時管平衡，眩暈也屬於這一對。
CN IX、X 舌咽神經與迷走神經
掌管咽喉感覺與軟顎運動。測試項目：
- 說話是否出現鼻音
- 請病患說「啊」，觀察懸雍垂有無偏向、軟顎上升是否對稱
- 有無正常嘔吐反射
CN XI 脊副神經
運動功能兩塊肌肉：胸鎖乳突肌（SCM）→ 轉頭；斜方肌（trapezius）→ 聳肩。
CN XII 舌下神經
掌管舌頭運動。觀察舌頭吐出有無偏向——舌頭偏向患側。
Motor
肌力分級
| 級 | 定義 |
|---|---|
| 0 | 完全無任何肌肉收縮可以被察覺 |
| 1 | 可以察覺一點肌肉收縮或顫動 |
| 2 | 可以於同一平面上移動但無法抵抗重力 |
| 3 | 可以抵抗重力抬起 |
| 4 | 可以抵抗重力抬起且可抗阻外力 |
| 5 | 正常肌肉力量 |
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兩個分界點
- 2 與 3 的界線是重力——能不能把肢體抬離床面。
- 3 與 4 的界線是阻力——你有沒有加上手的對抗。這一步最常被省略，省了就分不出 3 和 4。
| 動作 | 肌肉 | 節段／神經 |
|---|---|---|
| 肘關節屈曲 | 二頭肌 biceps | C5, C6 |
| 肘關節伸展 | 三頭肌 triceps | C5, C6, C7 |
| 手掌抓力 | — | C7, C8, T1 |
| 手指外張 | — | C8, T1／尺神經 |
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Tone
肌張力：兩種增高，方向不同
投影片的成分表列了「肌肉張力」，但張力異常本身就能定位。做法是請病人完全放鬆，你被動地屈伸他的肘、腕、膝，感受阻力。
| 型態 | 阻力的特性 | 病灶位置 | 典型疾病 |
|---|---|---|---|
| 痙攣 Spasticity |
速度依賴——動得越快阻力越大；快速屈伸時初期阻力大、突然放鬆（摺刀現象 clasp-knife） | 上運動神經元 （皮質脊髓徑） |
中風、脊髓損傷 |
| 僵直 Rigidity |
與速度無關——全程阻力一致（鉛管樣 lead-pipe）；若合併顫抖則呈齒輪樣 cogwheel | 錐體外系 （基底核） |
巴金森氏症 |
| 張力低下 Hypotonia |
阻力消失，肢體軟垂 | 下運動神經元、小腦、急性期上運動神經元病變 | 週邊神經病變、小腦病灶、中風急性期 |
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兩個容易搞混的點。其一，「速度依賴」是分開痙攣與僵直的關鍵——同一個關節慢慢動與快速動，阻力差很多就是痙攣。其二，上運動神經元病變的急性期張力可能是低的（脊髓休克），要幾天到幾週後才轉為痙攣，所以急性中風病人摸到軟趴趴的手不代表是週邊問題。這一點會直接影響上下運動神經元的判讀。
Reflex
反射分級
| 級 | 定義 |
|---|---|
| 0 | 無反應 |
| 1 | 反應稍微減少 |
| 2 | 正常反應 |
| 3 | 明顯反射（但可以屬於正常反應） |
| 4 | 非常明顯且引發肌肉群抽搐抖動 |
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引不出來時先做加強法
- 膝反射引不出來，不能直接記錄「消失」。應先用加強法（Jendrassik manoeuvre）——請病患雙手互勾用力向兩側拉，或咬緊牙關，轉移其注意力後再敲。
- 病人肌肉沒放鬆是引不出反射最常見的原因，不是神經有問題。
常測反射：二頭肌、三頭肌、旋後肌、膝、踝、足部（蹠反射）、腹部反射。
Localization
上運動神經元 vs 下運動神經元
這張表是神經學檢查最有價值的一張——它把「無力」這個症狀，一次分成兩個完全不同的病灶位置。
| 項目 | 上運動神經元徵候 | 下運動神經元徵候 |
|---|---|---|
| 外觀 | 無萎縮 | 萎縮、肌肉震顫 |
| 張力 | 高 | 低 |
| 肌腱反射 | 上升 | 下降 |
| 病態反射 | ＋ | − |
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肢體無力的兩步診斷（投影片 p.47）
- 近端肢體無力 → 肌肉問題；遠端肢體無力 → 神經問題。
- 若是神經問題，再看深肌腱反射：DTR 上升 → 上運動神經元病變；DTR 下降 → 下運動神經元病變。
兩個問題，三個答案。 近端／遠端分開肌肉與神經；反射上升／下降分開中樞與周邊。這兩步做完，病灶已經定位到層級，剩下的只是找病因。
Sensory
感覺系統與皮節
感覺測試涵蓋：輕觸覺、刺痛感、振動感、位置感、手掌數字辨識，並全程觀察對稱性。
兩個必做
- 請病患閉眼。看得到就會用眼睛補償，測不出真正的感覺缺失。
- 依皮節（dermatome）分布測，而非隨機戳點。感覺缺失的分布形狀才是定位訊息——皮節分布指向神經根，周邊神經分布指向單一神經，襪套手套分布指向多發性神經病變。
Coordination
小腦與步態
| 項目 | 操作 | 異常名稱 |
|---|---|---|
| 快速輪替運動 RAM | 拇指輪點手指遠端關節；翻手拍腿 | Dysdiadochokinesis |
| 點對點運動 | Finger-to-nose test；Finger-to-finger test | 辨距不良 Dysmetria；Past pointing（錯誤定位） |
| 步態與身體動作 | 腳跟腳尖直線行進（tandem walking）、腳尖前進、腳跟前進、雙腳原地交替跳 | 共濟失調步態 |
| 特殊站姿 | Standing in special ways（如關節淺彎站立） | — |
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Romberg 測試：它測的不是小腦
怎麼做
- 請病人雙腳併攏站立、張開眼睛——先確認這樣站得穩。站不穩就不能往下做，那不是 Romberg 陽性。
- 請病人閉上眼睛，維持 20–30 秒。
- 檢查者站在旁邊，雙手準備接住。
陽性的定義
張眼站得穩、閉眼明顯變差——關鍵是兩者之間的落差，不是閉眼會不會晃。
Romberg 最常被誤解的一點
它測的是本體感覺（後索），不是小腦。維持平衡靠三個系統：視覺、前庭、本體感覺。閉眼拿掉視覺後，剩下兩個要撐住——本體感覺壞了就會倒。
小腦病變的人張眼就已經站不穩，閉眼不會讓情況明顯惡化，所以不算 Romberg 陽性。把小腦失調誤記成 Romberg 陽性是最常見的錯誤。
做步態測試時站在病人旁邊
- 準備隨時扶住。病人跌倒是這一站最重的扣分，也是真實臨床上最容易發生的傷害。
Meningeal signs
腦膜徵候
克爾尼格氏徵象 Kernig's sign
- 先讓病患髖部與膝關節屈曲成 90 度。
- 然後將小腿逐漸上抬使膝關節打直。
多數病患會稍覺膝關節後方不適，但不會覺得痛——這是正常反應，不要誤判為陽性。
陽性反應
- 阻力增加
- 病患感覺疼痛
- 雙側有相同反應
布魯金斯基氏徵象 Brudzinski's sign
屈曲病患脖子，觀察病患髖部與膝蓋有無出現彎曲的情形。出現屈曲即為陽性。
兩個徵候測的是同一件事。發炎的腦膜被牽扯就會痛，所以病人反射性地阻止那個牽扯——Kernig 是伸直膝蓋牽扯腰薦神經根，Brudzinski 是屈頸牽扯整條脊膜而讓髖膝跟著屈曲來卸力。理解機轉之後，兩個名字就不會記反。
但這兩個徵候的診斷力比想像中弱得多
- 陰性完全不能排除腦膜炎。Kernig 的敏感度只有 9–18%、Brudzinski 9–14%——十個腦膜炎病人裡有八九個這兩項都是陰性。
- Brudzinski sign 的 LR 兩欄都是 NS（無統計意義）。詳見下一節的實證表。
- 臨床懷疑腦膜炎時，徵候陰性不構成不做腰椎穿刺的理由。
Evidence
腦膜徵候的實證數字
數字來自 McGee Evidence-Based Physical Diagnosis 第 3 版，LR 讀法見模組一。這一張表是全站最該調整直覺的一張。
| 徵候 → 想確認的診斷 | 敏感度 | 特異度 | LR＋ | LR− |
|---|---|---|---|---|
| 頸部僵硬 → 顱內出血 | 16–48% | 81–98% | 5.4 | 0.7 |
| Kernig sign → 腦膜炎 | 9–18% | 93–96% | 2.4 | NS |
| 頸部僵硬 → 腦膜炎 | 41–52% | 69–71% | 1.5 | NS |
| Brudzinski sign → 腦膜炎 | 9–14% | 94–96% | NS | NS |
| Kernig 或 Brudzinski → 顱內出血 | 3–15% | 98% | NS | NS |
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三個腦膜徵候裡，只有 Kernig 對腦膜炎有一點診斷力，而且沒有一個能用來排除。 它們的敏感度全都低於 20%，代表絕大多數腦膜炎病人這幾項都是陰性。「頸部柔軟、Kernig 陰性」不是安全訊號。
那還要做嗎？要，但用途不同
一、OSCE 照樣配分。神經跑檯步驟 8 是獨立評分項，操作要正確、要說出陽性要件（阻力增加、疼痛、雙側相同）。
二、陽性時仍有價值。Kernig 的特異度 93–96%，出現時把機率往上推（LR 2.4）；只是不能反過來用。
三、真正該記的是最上面那一列。頸部僵硬偵測顱內出血的 LR＋ 是 5.4——在一個急性中風的病人身上摸到頸部僵硬，出血性中風的可能性明顯升高。這是這張表裡最實用、也最少被提到的一格。
兩個補充限制（McGee 原文註記）。其一，Kernig sign 也可能出現在坐骨神經痛、蜘蛛膜下腔或硬膜外出血、馬尾腫瘤的病人身上，不是腦膜炎專屬。其二，一項針對住院長者（平均 79 歲）的研究發現，35% 的人有頸部僵硬但沒有腦膜炎（特異度僅 65%）——年長病人的頸部僵硬要格外保留。
Cortical function
語言與眼震：兩個補充項目
投影片的七大成分沒有單列語言評估與眼震，但兩者都是意識清楚的病人身上最快能定位大腦的工具。
失語症：四個維度定位病灶
問診時只要多花三十秒，就能把病灶縮到左半球的特定區域。四個要測的維度：
| 類型 | 流暢度 | 聽覺理解 | 複誦 | 病灶 |
|---|---|---|---|---|
| Broca's 表達型 | 差 | 好 | 差 | 額葉下回（前） |
| Wernicke's 接收型 | 好 | 差 | 差 | 顳葉上回（後） |
| Conduction 傳導型 | 好 | 好 | 差 | 弓狀束 |
| Global 全面型 | 差 | 差 | 差 | 大範圍左半球 |
| Anomic 命名型 | 好 | 好 | 好 | 只有命名障礙，定位價值低 |
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三十秒的測法
- 流暢度——聽他自發說話。講得順但沒有內容？還是講得吃力但字字有意義？
- 理解——「請把手舉起來」「請閉上眼睛再張開」，看他做不做得到。
- 複誦——「請跟我說：今天天氣很好」。複誦是唯一能把傳導型分出來的一項。
- 命名——指著筆、手錶問「這是什麼」。
失語不是意識不清。Wernicke's 失語的病人話講得很順、但內容不知所云，很容易被當成意識混亂或譫妄。分辨的方法是測理解——譫妄的人理解時好時壞，失語的人是穩定地聽不懂。這個誤判會讓急性中風被當成內科問題處理。
眼震 Nystagmus
眼震分兩大類：擺動性（pendular）兩個方向速度相同，很少代表神經疾病；跳動性（jerk）有快慢相之分，才是臨床上要判讀的。
- 命名依快相方向。快相往右就叫「右跳性眼震」。
- Alexander 定律：跳動性眼震在朝快相方向注視時會加重。
- 第一度只在偏心注視時出現；第二度正視時也存在；第三度連朝慢相方向看都還有——度數越高，病灶越明顯。
眼震在跑檯步驟 7（眼部檢查）被要求「特別是眩暈或步態不穩病患」時檢查，理由就在這裡。
OSCE mapping
這個模組在跑檯流程的哪裡
神經學檢查是獨立的一站，有自己的洗手開場與收尾。
| 本模組主題 | 跑檯步驟 |
|---|---|
| 十二對顱神經 | 神經步驟 2 |
| 肌力分級 | 神經步驟 3 |
| 感覺與皮節 | 神經步驟 4 |
| 反射分級與加強法 | 神經步驟 5 |
| 小腦功能 | 神經步驟 6 |
| 步態 | 神經步驟 7 |
| 腦膜徵候 | 神經步驟 8 |
| 額葉原始反射 | 神經步驟 9 |
| 腦幹（doll's eye） | 神經步驟 10 |
| 顏面感覺與肌肉（CN V、VII） | 一般檢查步驟 10、11 |
| 聳肩轉頭（CN XI） | 一般檢查步驟 16 |
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本模組最常見的四個扣分
- 顱神經跳號或亂序。考官照 I 到 XII 勾表。
- 肌力只說「正常」不分級，或沒有加阻力（分不出 3 和 4）。
- 反射引不出來直接記消失，沒做加強法。
- 感覺測試沒請病患閉眼，或沒依皮節分布做。
Self-check
情境自測
一、一位病患右側臉部無力。你怎麼在十秒內判斷是週邊型還是中樞型？
看額頭。請病患抬眉毛、皺眉。
週邊型（貝爾氏麻痺）：眉毛以上抬頭紋消失、患側眼睛無法閉合——整側臉全癱。中樞型（中風）：額頭仍能皺，只有下半臉受影響。
機轉在於額肌接受雙側皮質支配，所以單側中樞病灶影響不到它；而顏面神經核以下的週邊病灶會把整側都斷掉。這個區別直接決定接下來是安排腦部影像還是給類固醇。
二、病患左瞳孔比右瞳孔小，左眼瞼略下垂。這比較像 CN III 病變還是 Horner's syndrome？
Horner's syndrome（頸部交感神經叢傷害）。
關鍵在瞳孔的方向：交感神經控制瞳孔放大，交感受損 → 患側瞳孔變小，同時因為交感也參與提上眼瞼，會有輕度眼瞼下垂。
CN III 病變則相反——副交感控制瞳孔縮小，CN III 受損 → 患側瞳孔變大，且眼瞼下垂通常明顯得多，並合併眼球外下偏斜。CN III 患側變大要立刻想到腦疝脫，這是急症。
三、你敲膝反射，兩側都引不出來。可以記錄「反射消失，0 級」嗎？
還不行。要先做加強法（Jendrassik manoeuvre）——請病患雙手互勾用力向兩側拉、或咬緊牙關，轉移注意力後再敲。
病人肌肉沒放鬆是引不出反射最常見的原因，並不是神經有問題。加強法之後仍然引不出來，才有資格記錄減弱或消失。這在 OSCE 是獨立配分項。
四、一位病患主訴下肢無力。你怎麼用兩個問題把病灶定位到層級？
第一問：近端還是遠端？近端肢體無力 → 肌肉問題；遠端肢體無力 → 神經問題。
第二問（若是神經問題）：深肌腱反射上升還是下降？DTR 上升 → 上運動神經元病變；DTR 下降 → 下運動神經元病變。
再用完整的鑑別表確認：上運動神經元無萎縮、張力高、反射上升、病態反射（＋）；下運動神經元萎縮並有肌肉震顫、張力低、反射下降、病態反射（−）。兩個問題就把病灶從「一條腿」縮到「哪一層」。
五、你做 Kernig's sign，病患說膝關節後方有點緊、有點不舒服，但不痛。這算陽性嗎？
不算。投影片明確寫著：多數病患會稍覺膝關節後方不適，但不會覺得痛——這是正常反應。
陽性要件有三：阻力增加、病患感覺疼痛、雙側有相同反應。把正常的緊繃感判成陽性，會製造出不存在的腦膜炎。搭配 Brudzinski's sign（屈頸時髖膝出現彎曲）一起看更可靠——兩者測的是同一件事：發炎的腦膜被牽扯。
Provenance
來源與版本
本頁依授課投影片《理學檢查 6-NeurologicalExam》第 3–58 張改寫，投影片圖片均擷取自該來源並標示原始頁次。
皮節分布圖為教科書補圖——原投影片的皮節圖為發生學示意，缺少完整的體表節段標示，故補入 DeJong 第 6 版 Figure 36.5C，並於圖說標明書名、版次與 PDF 頁次。
定位邏輯、鑑別規則與「常見扣分」屬教學補寫，參考：
- Campbell WW, Barohn RJ. DeJong's The Neurologic Examination, 6th ed. Wolters Kluwer. — 顱神經、皮節、上下運動神經元鑑別
- Bickley LS, Szilagyi PG. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking, 11th ed. — 神經學檢查順序與記錄
- Talley NJ, O'Connor S. Clinical Examination, 7th ed. — 反射與小腦功能操作細節
- McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 3rd ed. — 腦膜徵候與各項神經徵候的診斷價值
版本：2026-08-11 初版。使用範圍：課程內部教學用途。投影片圖片著作權屬原作者與各原始出處；教科書引用圖片僅供教學說明，不作商業使用。