本頁整理的是推理「架構」，不含任何考站的答案。所有示例均為教學用虛構情境；實際考題的診斷、推斷理由與處置清單一律未收錄。
One minute
考前一分鐘
Most Likely、Can't Miss、Less Likely。順序本身就有 5 分（邏輯正確性）。
第一診斷要四項以上才拿滿分，不足四項只給 1 分。落差很大。
檢查（抽血＋影像）＋ 治療（藥物＋照會）。三個診斷各自都要。
直覺給你第一個答案，架構保證你不漏掉會死人的那個。兩個都要用。
Anatomy → Blood → Cancer → 病史裡的其他線索。這是救援順序。
病人一直吐或喊痛，先止吐止痛。生命徵象不穩不能視而不見。
「肚子怪怪的」推理不了。用語意限定詞壓成「急性、上腹、絞痛、餐後加劇、無發燒」才有原料。
所以要組塊化。口訣不是偷懶，是替大腦挪出運算空間。
Dual process
型一與型二思考
臨床推理不是一種思考，是兩種在同時跑。雙重處理理論（Dual Process Theory）把它們分開命名，好處是你可以察覺自己現在在用哪一個——以及什麼時候該切換。
依靠直覺、運用型態辨認的快速思考。看到「胸悶、胸痛、冒冷汗」立刻想到心肌梗塞——不需要推導，型態直接對上。
系統性、架構化，一步一步的思考流程。同樣是胸痛，把可能的來源攤開：依解剖位置或依器官系統逐一掃過。
| 思考型態 | 怎麼運作 | 胸痛的例子 |
|---|---|---|
| 型一 型態辨認 | 症狀組合 → 直接對應診斷 | 胸悶、胸痛、冒冷汗 → 心肌梗塞 |
| 型二 系統架構 | 依解剖位置，由外而內 | 皮膚 → 胸壁肌肉 → 肋骨 → 肺部 → 心臟 → 大血管 |
| 依器官系統 | 心血管、呼吸系統、肌肉骨骼、上腹部 |
型一負責速度，型二負責不漏掉會死人的那一個。 OSCE 只有十五分鐘，你一定得用型一起頭。但如果只用型一，「Can't Miss」那一格永遠寫不出來——因為致命診斷經常不是最像的那一個。
型一思考的代價
- 過早定錨（premature closure）——第一個想到的診斷變成唯一的診斷，後面所有發現都被拿去支持它。
- 這與模組一提過的「標籤效應」是同一件事：型態辨認能爭取時效，但一旦把病人歸類，你就停止找別的可能。
- 解法不是不用型一，是用完型一之後強制跑一遍型二。
Cognitive limits
為什麼需要這些工具：工作記憶的瓶頸
臨床推理的所有技巧，本質上都在解決同一個問題——你的腦一次只能同時處理很少的東西。理解這個限制，才知道那些看起來像形式主義的架構為什麼有用。
| 系統 | 容量 | 在做什麼 |
|---|---|---|
| 選擇性注意 | 極有限 | 從監視器警報、電話、交班、家屬詢問之中，決定哪些訊息值得進入意識。漏掉的訊息不會進入後續任何推理。 |
| 工作記憶 | 約 3–5 個組塊 | 當下拿來運算的工作檯。Miller 早年提出「7±2」，後續研究考慮資訊複雜度後修正為更接近 4 個有意義的組塊。 |
| 長期記憶 | 近乎無限 | 儲存疾病腳本與經驗。專家與新手的差異不在「腦比較大」，而在長期記憶裡的東西被組織得比較好。 |
一次只能拿三到五個東西在手上想。 一個腹痛病人的病史加理學檢查，輕易就有二三十條資訊。不壓縮、不分組，你必然在中途掉東西——而掉的那一條，可能正好是 Can't Miss 那個診斷的關鍵。
組塊化 Chunking
把多條資訊壓成一個單位。「發燒＋頸部僵硬＋畏光」在新手腦中是三個組塊，在專家腦中是一個——「腦膜刺激徵象」。工作記憶因此空出兩格去想別的。
認知負荷 Cognitive load
Sweller 把學習時的負荷分成三類：內在（題目本身的難度）、外在（呈現方式造成的浪費）、相關（真正用在建立基模上的）。考場上要做的是壓低外在負荷——這就是為什麼記錄方式會影響成績。
這解釋了本站的每一個「口訣」。LQQOPERA、五史三項、整體－頭頸－肺－心－消－泌－神、視觸叩聽——它們的價值不在於內容有多深，而在於把 N 個要記的東西壓成 1 個組塊，讓工作記憶有空間去做真正的推理。背口訣不是偷懶，是替大腦挪出運算空間。
Semantic qualifiers
語意限定詞：把「怪怪的」變成可以推理的資料
病人說「我肚子怪怪的」。這句話對應無數種可能，沒辦法推理。語意限定詞是一組成對、互相對比的醫學術語，把病人的敘事壓縮成標準化、可比較的臨床特徵——這是整個臨床推理的原料。
「我肚子怪怪的，從昨天開始就不太舒服。」
資訊量低、無法比較、無法連到任何疾病腳本。
「急性發作之上腹部陣發性絞痛，餐後加劇，無發燒。」
每一個限定詞都在縮小可能性，而且可以直接寫進診斷理由。
Bordage 與 Lemieux 分析醫師與學生的放聲思考紀錄後發現，使用語意限定詞的頻率與診斷正確率相關——差別不在知道多少疾病，而在有沒有把敘事轉譯成可運算的形式。
| 面向 | 對比組 | 它在分開什麼 | 對應 LQQOPERA |
|---|---|---|---|
| 時間 | 急性 acute ／ 亞急性 ／ 慢性 chronic | 急症與慢性病程 | O |
| 突發 sudden ／ 漸進 gradual | 血管性（破裂、栓塞、扭轉）與發炎性病因 | ||
| 持續 constant ／ 間歇 intermittent | 疾病是否還在活動；空腔臟器阻塞多為間歇 | ||
| 部位 | 局限 localized ／ 瀰漫 diffuse | 單一病灶與全身性或腹膜受累 | L |
| 有無轉移 radiating | 循神經節段投射，見模組五 | ||
| 性質 | 銳痛 sharp ／ 鈍痛 dull ／ 燒灼 burning ／ 絞痛 colicky | 不同組織來源：體神經、內臟、神經性、空腔臟器 | Q |
| 壓迫感 pressure ／ 撕裂痛 tearing | 兩者都指向心血管急症，但方向不同 | ||
| 誘發 與緩解 |
活動誘發 exertional ／ 休息時發生 at rest | 穩定型與不穩定型心絞痛 | P · E · R |
| 姿勢相關 positional ／ 進食相關 postprandial | 心包膜、肋膜 與 腸胃道、膽道 | ||
| 伴隨 | 發燒 febrile ／ 無發燒 afebrile | 感染性與非感染性 | A |
| 冒冷汗 diaphoresis ／ 噁心嘔吐 | 自主神經活化的程度 | ||
| 其他常用 | 單側 ／ 雙側 · 近端 ／ 遠端 | 神經學定位的第一刀（見模組六） | — |
| 初次發作 ／ 反覆發作 · 進行性 ／ 穩定 ／ 緩解中 | 病程走向，決定急迫性 | — |
陰性發現也是限定詞
從限定詞到型態的三步
- 特徵組合
把相關的特徵群組化。「突發劇烈頭痛 ＋ 頸部僵硬 ＋ 畏光」聚成一組，指向腦膜刺激。
- 型態辨識
把這組特徵拿去跟長期記憶中的疾病腳本比對。這一步靠的是經驗累積，也就是組塊化的成果。
語意限定詞的三個限制
- 簡化會丟東西。病人說「胸口像被大象踩到」，比你寫「壓迫感」更能傳達嚴重度。轉譯之後，記得保留原話。
- 文化與語言差異。不同背景的病人描述同一種痛的詞彙可能完全不同，某些說法在標準術語裡沒有對應。
- 非典型表現的陷阱。過度依賴教科書的典型型態，會漏掉不典型的病人——老年人、糖尿病患的心肌梗塞經常沒有典型胸痛。
Foundations
臨床思路怎麼長出來
《OSCE III》把臨床推理拆成三部曲：先備知識的累積 → 臨床思路的建構 → 實證醫學的攻防。中間那段有四根支柱。
| 支柱 | 內容 | 對應到這個網站 |
|---|---|---|
| 經驗學習 試誤學習 | 先備知識的堆疊；實務經驗累積而成疾病腳本（illness script） | 模組一到六的徵候與機轉，就是在建腳本 |
| 歸納演繹的 邏輯思考 | 藉由一次次的臨床案例討論強化思路；包含演繹、歸納、時序推理 | 各模組的情境自測 |
| 雙重處理理論 | 型一直覺快思考、型二系統慢思考 | ↑ 上一節 |
| 貝氏定理與 條件機率 | 流行病學 ＋ 診斷工具 | 概似比（LR）——全站 127 個數字 |
第四根支柱就是這個網站的實證表。《OSCE III》在胸痛示例裡寫「實驗室檢查：審慎考慮一個檢驗的診斷價值、或是大全套檢查」——這句話的操作版本就是概似比。LR 的讀法與六個模組的證據表，講的正是「一個發現能把診斷機率推多少」。貝氏定理不是理論，是你決定要不要多做一個檢查時真正在算的東西。
從主訴到診斷的四層漏斗
《OSCE III》的胸痛示例把臨床思路寫成四個步驟，剛好對應 OSCE 的評分區塊：
Structure
從症候群到病因：清單怎麼建
辨識出「急性腎損傷」或「心衰竭」只是描述了生理狀態，並沒有解釋原因——而治療取決於病因。新手常滿足於症候群的標籤，專家會自動再往下問一層。
「這是心衰竭。」
描述了狀態，但不知道要治什麼。
「這是心衰竭，因為快速心房顫動造成心搏出量下降。」
治療方向立刻明確。
假設-演繹模型
Elstein 等人的經典研究指出，臨床推理大致遵循一個循環：
- 產生假設
在接觸病人的最初幾分鐘內就形成少數幾個假設——通常不超過工作記憶能負荷的四五個。
- 蒐集資料檢驗假設
後續的問診與身體檢查不是漫無目的的普查，而是為了讓某些假設升高、某些下降。這就是模組一的「精準導向」。
- 依證據修正
陽性發現推上去、陰性發現拉下來——量化版本就是概似比。
- 收斂或重來
若所有假設都被證據推翻，回到第一步重新產生假設，而不是硬把資料塞進原本的假設裡。
第四步是最難做到的一步。推翻自己最初的假設在認知上很不舒服，所以人會傾向重新解釋不合的資料，而不是換假設——那就是下一節要講的確認偏誤。記錄表的左右兩欄之所以有用，正是因為它讓「這個發現連不到任何診斷」變得看得見。
一份好的鑑別診斷清單有三個層次
Kassirer 等人建議清單不只是病因的羅列，而要體現策略。這三層跟 OSCE 評分表的三階框架可以直接對應：
| 層次 | 問的問題 | OSCE 對應 |
|---|---|---|
| 最可能 | 哪一個最能解釋全部的發現？ | 診斷 1 Most Likely |
| 不能漏 | 哪一個漏掉會致命，即使機率不高？ | 診斷 2 Can't Miss |
| 可治療 | 哪一個一旦確認就有明確的處置可以改變病程？ | 常落在診斷 3 Less Likely |
「可治療」那一層最容易被忘記，卻最實用。 一個機率只有一成、但只要診斷出來就能治好的疾病，值得花力氣去排除；一個機率三成但無論如何都不改變處置的診斷，排在後面沒關係。
The framework
三階診斷框架
考題要求「作出三個鑑別診斷並說明理由」。這三個不是隨便三個——它們有固定的角色分工，而且排列順序本身就是一個 5 分的計分項目。
| 層級 | 角色 | 診斷分 | 理由分 | 處置分 |
|---|---|---|---|---|
| 診斷 1 Most Likely | 證據最強、最能解釋整組表現的診斷 | 6 | 4 四項以上給 4 分 不足四項只給 1 分 | 4 |
| 診斷 2 Can't Miss | 漏掉會出人命的診斷，未必最像 | 4 | 3 三項以上給 3 分 不足三項只給 1 分 | 3 |
| 診斷 3 Less Likely | 合理但可能性較低的替代解釋 | 2 | 2 二項以上 | — |
| 邏輯正確性 | 按診斷 1 > 2 > 3 的順序回答，依臨床證據的強弱排列 | 5 | ||
理由不足四項，那一格從 4 分掉到 1 分。 這是全站落差最大的一個門檻——不是按比例扣，是斷崖。第一診斷寫三條理由，跟寫四條，差 3 分。
三個層級的排序不是固定的
「Most Likely 一定排第一」不是絕對的。實際考站中，若某個致命診斷同時也是證據最強的，它就會同時是 Can't Miss 與診斷 1。
評分項目寫的是「臨床證據的強弱」——你要依你手上的證據排序，並且說得出為什麼這樣排。考官評的是排序的邏輯，不是背誦的標籤。
Can't Miss 那一格是為什麼存在的
- 臨床推理最危險的失誤不是「猜錯最可能的診斷」，是漏掉那個雖然不像、但漏掉會死人的診斷。
- 所以每一個主訴都要問自己一次：「這個症狀最壞的可能是什麼？」胸痛想主動脈剝離與肺栓塞、頭痛想蜘蛛膜下腔出血、腹痛想腸繫膜缺血與腹主動脈瘤破裂、發燒想敗血症。
- 這一格拿分靠的是平常整理好的紅旗清單，不是考場上臨時想。
Reasoning
理由怎麼寫
評分表對每個診斷要求三條理由。觀察實際的評分結構，這三條各自來自不同的來源——這是可以事先準備的公式。
| # | 來自哪裡 | 內容型態 | 對應模組 |
|---|---|---|---|
| 理由 1 | 危險因子與慢性病 | 高血壓、糖尿病、高血脂、生活型態（外食、壓力大） | 模組八 過去病史 |
| 理由 2 | 個人史、家族史、TOCC | 抽菸年數、家族心血管病史、職業型態、誘發事件 | 模組八 個人史／TOCC |
| 理由 3 | 本次的症狀與理學檢查陽性發現 | 主訴的特徵、轉移痛、伴隨症狀、身體檢查摸到／聽到的異常 | LQQOPERA ＋ 模組一到六 |
湊滿四項的實務做法
- 把陽性發現與陰性但重要的發現都算進去。「兩側呼吸音對稱、無頸靜脈怒張」也是支持或排除某診斷的證據。
- 生命徵象單獨算一條。心跳 115、體溫 37.9°C、SpO₂ 93% 都是可寫的理由。
- 把時序當一條。「症狀在搬重物後突然發生」與「兩天內逐漸加重」指向完全不同的機轉。
- 說出來的時候分條列點，不要講成一段話。考官要勾格子，你要讓他數得出來有幾條。
Cognitive bias
認知偏誤：快思考的陰暗面
診斷錯誤的來源，多數不是知識不足，而是思考過程出錯。Graber 等人分析內科診斷錯誤時發現，認知因素的貢獻遠大於單純的知識缺口。以下五種是床邊最常見的。
| 偏誤 | 長什麼樣 | 怎麼對治 |
|---|---|---|
| 過早定錨 Premature closure |
第一個想到的診斷變成唯一的診斷，之後停止尋找其他可能。最常見的一種。 | 強制填滿三個診斷，而且 Can't Miss 那格不能空。 |
| 定錨效應 Anchoring |
被最初的資訊（交班的一句話、檢傷的分類）綁住，後續證據無法拉動判斷。 | 進門前先自己讀主訴與生命徵象，不要只接受別人的結論。 |
| 確認偏誤 Confirmation bias |
只找支持自己假設的證據，對不合的發現重新解釋或忽略。 | 主動問「有什麼發現是這個診斷解釋不了的？」——那正是左右兩欄記錄法會逼出來的問題。 |
| 可得性偏誤 Availability bias |
最近遇過、印象深刻的診斷被高估。上週剛漏掉一個肺栓塞，這週每個喘的病人都像肺栓塞。 | 回到實際的機率與 LR，而不是印象的鮮明度。 |
| 歸因偏誤 Attribution |
把症狀歸給病人的既有標籤——酒癮者的意識改變都算酒醉、焦慮症的胸痛都算恐慌。 | 這與模組一的「標籤效應」同源。標籤只能當起點。 |
偏誤不會因為「知道有偏誤」就消失
- 研究一致顯示，單純教人認識偏誤，並不能減少診斷錯誤。有效的是強制性的流程——三個診斷的欄位、Can't Miss 那一格、把每個發現連到某個診斷。
- 所以 OSCE 要求「三個診斷、各三條理由」不是形式主義，它是一個把型二思考外部化的裝置。
- 臨床上同樣的裝置叫 diagnostic time-out：在下決定前停十秒，問自己「還有什麼可能？最壞的可能是什麼？」
情境也會影響推理。Durning 與 Artino 的 situativity theory 指出，思考無法與環境分離——同一組表現在急診與門診會導向不同的診斷路徑，而疲勞、時間壓力、交班的措辭都會改變你的判斷。這不是個人能力問題，是系統問題；認得出它，才能在高風險時刻刻意放慢。
When stuck
想不到診斷時的救援順序
《OSCE 考試概述》給了一條明確的救援路徑。先回想自己整理好的紅旗警示；如果還是形不成診斷，就照這個順序掃一遍。
- Anatomy——解剖診斷優先
由外而內（from outside to the inner part）。以胸痛為例：皮膚 → 胸壁肌肉 → 肋骨 → 肋膜與肺 → 心包與心臟 → 大血管。這條路徑保證你不會跳過表淺的原因，也不會漏掉最深層的致命診斷。
- Blood——血液相關診斷其次
用實驗室檢查能抓到的那一類：貧血、感染、電解質、代謝性問題、凝血異常。
- Cancer——別忘了癌症
《考試概述》特別加了驚嘆號。體重減輕、盜汗、夜間疼痛、年齡——這些線索在系統回顧裡問得到。
- 其他線索：從病史裡撈
Drug／Diet 藥物與飲食、Endocrine／Environment 內分泌與環境、Family 家族、Gathering 群聚、Hospital 住院史——後三項就是 TOCC。
- Psychosomatic——身心症
在 NP 考試中很少被考慮。知道有這一層，但不要把它當成主要答案。
A、B、C、D、E、F、G、H——從解剖到病史，八個字母掃一遍。 這條救援順序的價值不在於幫你想到罕見診斷，而在於它保證你的三個診斷不會全部擠在同一個系統裡。三個都是心臟病，等於只答了一個。
High-yield
十大常考主訴
《OSCE 考試概述》列出十個最常出現的主訴，並要求平常就要自己整理好每一個的紅旗警示。這是考前最值得投資的一份自製筆記。
| # | 主訴 | 本站可用的相關內容 |
|---|---|---|
| 1 | Fever 發燒 | TOCC、頭頸部感染源 |
| 2 | Headache 頭痛 | 腦膜徵候、瞳孔 |
| 3 | Chest pain 胸痛 | 心血管、胸部、周邊脈搏對稱性 |
| 4 | Dyspnea 呼吸困難 | 精準導向的七個鑑別、異常呼吸音 |
| 5 | Abdominal pain 腹痛 | 疼痛位置與轉移痛、五個特殊徵候 |
| 6 | Acute limb / weakness 急性肢體無力 | 上下運動神經元鑑別、皮節 |
| 7 | Acute skin / soft tissue lesion | 蜂窩組織炎與壞死性筋膜炎 |
| 8 | Shock 休克 | 脈搏壓、頸靜脈 |
| 9 | Weakness / Dizziness 虛弱、頭暈 | 貧血的蒼白徵候、小腦與步態 |
| 10 | Altered level of consciousness 意識改變 | GCS 與 JOMAC、意識五級 |
怎麼整理自己的紅旗清單
每個主訴寫一張，每張回答三個問題：最可能是什麼（Most Likely）、漏掉會死人的是什麼（Can't Miss）、看到哪些發現就要立刻改變處置（紅旗）。十張寫完，三階診斷框架在考場上就是填空題。
Recording
記錄方式：它真的有差
《OSCE 考試概述》用了一整頁講記錄，標題是「How Do You Record? It matters!」——因為最後兩分鐘要講出三個診斷加九條理由，靠的是你手上那張紙。
左欄：History
Symptoms（病史問到的症狀）
PE findings（理學檢查的陽性發現）
右欄：Diagnosis
A／B／C 三個診斷。
每寫下一個左欄項目，就想它該連到右邊哪一個。
兩個具體技巧
- 畫小人圖。身體檢查的陽性發現直接標在小人身上——位置關係一目瞭然，比文字快得多。
- 只記主訴提到的重點區的陽性發現。不要抄全部，抄全部等於沒有重點。
- 發現異常就多問一句，藉此提醒自己記下來，並且列入最後的診斷理由。
確定所有訊息與陽性發現都有被列入診斷。 《考試概述》的原話。反過來檢查也成立：如果某個發現連不到任何一個診斷，代表你少了一個診斷。
兩種科別的診斷型態不同。《考試概述》註明：內科可能有「深層診斷」（一個根本病因往下延伸出多個表現），外科可能有「多重診斷」（同一次事件造成多個並存的問題）。寫三個診斷時，先判斷這一站比較像哪一種。
Management
處置計畫
評分表對每一個診斷都要求處置。原則很簡單：檢查（抽血＋影像）＋ 治療（藥物＋照會）。
| 類別 | 要說出什麼 | 評分表的門檻 |
|---|---|---|
| 抽血 | 依診斷點名具體項目，不要只說「抽血檢查」 | 通常要兩到三項以上 |
| 影像 | X 光、電腦斷層、超音波、心電圖等 | 至少一項 |
| 藥物治療 | 針對該診斷的處置方向 | 其中一項 |
| 照會 | 該轉給哪一科 |
兩件不能視而不見的事
- 病人一直嘔吐或喊痛，先止吐止痛。語氣要展現同理心——不是叫病患「忍耐一下」。若提早給藥，要注意過敏史再選藥。
- 生命徵象不穩也不要視而不見。看到不穩的數字卻照本宣科往下問診，是這一站最嚴重的臨床判斷失誤。
三個診斷都要有處置
常見的失分是「第一個診斷講得很完整，第二三個只講診斷名稱」。評分表的診斷 2 也有 3 分的處置分。時間不夠時，寧可三個診斷各講一項檢查一項治療，也不要第一個講滿、後兩個空著。
Handover
收尾與 SBAR 交班
《OSCE 考試概述》註明「目前 NP 考試尚未要求此點」，但這是臨床上真正會用到的部分，也是拉開層級的地方。
收尾式
- 用白話說明可能診斷與進一步治療衛教。
- 開放式結尾：「您還有什麼問題嗎？我是專科護理師○○○，有問題可以隨時找我處理。」
| 字母 | 內容 | 怎麼說 |
|---|---|---|
| S | Situation 目前診斷 | 「○床○○○先生，58 歲，因胸痛來診，我懷疑是⋯⋯」 |
| B | Background 重要的病史 | 「他有高血壓、糖尿病，抽菸二十年⋯⋯」 |
| A | Assessment 經由什麼症狀與評估得到這個診斷 | 「疼痛轉移到後背，兩側橈動脈脈搏不對稱⋯⋯」 |
| R | Recommendations 再來要做的檢查與治療 | 「建議先做心電圖與電腦斷層血管攝影，並照會⋯⋯」 |
Timeline
15 分鐘完整時間軸
《OSCE 考試概述》的七大步驟與時間點。要求是精確控制在 13 分鐘完成主體，留兩分鐘給診斷。
- 進門前 −2 min
記下主訴與生命徵象。特別注意呼吸速率、心跳與受傷機轉——「有暗示的！」先想好要做的重點身體檢查。
- 起手式 0.5 min 完成
洗手、問候、自我介紹、確認病人、隱私、同理心。→ 模組八
- 病史詢問 ＋ 系統回顧 6 min 完成
五史三項加七大系統。→ 模組八
- 形成診斷 15 min 完成
三個診斷依證據強弱排序，各附理由。→ ↑ 三階框架
- 同時說出檢查與治療 15 min 完成
每個診斷都要有。→ ↑ 處置計畫
- 收尾／交班 目前 NP 未強調
衛教、開放式結尾、SBAR。→ ↑ 上一節
自我練習的五件事（《OSCE 考試概述》p.23）
- 平常整理好自己的紅旗警示清單。
- 七大步驟記熟到倒背如流。
- 同理心展現。
- 多練幾次七大步驟——要精確控制在 13 分鐘完成；請兩位考生互相幫忙計時。
- 有讀書才想得到診斷。
Self-check
情境自測
五題。情境為教學用虛構案例，與任何實際考題無關。
一、你的第一診斷寫了三條理由，覺得夠充分了。這樣會損失多少分？
損失 3 分。第一診斷的理由分是「四項以上給 4 分，不足四項給 1 分」——這是斷崖式的，不是按比例扣。
湊第四條的方法：把生命徵象單獨算一條（心跳快、體溫高、血氧低）；把時序算一條（突然發作 vs 逐漸加重）；把重要的陰性發現算一條（無頸靜脈怒張、兩側呼吸音對稱）。而且講的時候要分條列點，讓考官數得出來。
二、一位胸痛病人，你的三個診斷是急性冠心症、心絞痛、心肌炎。這組答案的問題在哪？
三個都在同一個系統，等於只答了一個。而且完全沒有 Can't Miss 那一格該有的東西。
用救援順序的「Anatomy，由外而內」掃一遍就會發現漏了什麼：皮膚（帶狀疱疹）、胸壁肌肉與肋骨（外傷、肋軟骨炎）、肋膜與肺（氣胸、肺栓塞、肺炎）、心包（心包膜炎）、大血管（主動脈剝離）、以及往下的上腹部（胃食道逆流、膽道）。
三階框架的用意就是逼你跨系統：Most Likely 可以是心臟，但 Can't Miss 應該去找那個「不像但會死人」的——這一題就是大血管與肺血管。
三、你在問診時病人一直說想吐、痛到受不了。你想先把病史問完再處理。這個判斷對嗎？
不對。《OSCE 考試概述》明列「必要時候先止吐止痛」，而且特別註明語氣要展現同理心——不是叫病患「忍耐一下」。
提早給藥時要注意兩件事：先確認過敏史再選藥；以及若生命徵象不穩，不能視而不見繼續照本宣科問診。
這一題考的不是藥理，是你有沒有把病人當病人看——那正是「溝通技巧與關懷」那一整塊的評分意圖。
四、「型一思考」與「型二思考」在十五分鐘的考試裡各自該用在什麼時候？
型一用在進門前與問診初期——看到主訴與生命徵象時，直覺會給你第一個假設，這個假設決定你等一下重點做哪幾區身體檢查。沒有型一，十五分鐘不夠用。
型二用在形成診斷之前——強制跑一遍解剖或系統的架構，確認你的三個診斷有跨系統、而且 Can't Miss 那一格不是空的。
危險在於只用型一：第一個想到的診斷變成唯一的診斷，後續所有發現都被拿去支持它（過早定錨）。解法不是拒絕直覺，是用完直覺之後補一次系統掃描。
五、你發現病人右上腹壓痛，但這個發現連不到你寫的任何一個診斷。這代表什麼？
代表你少了一個診斷。《OSCE 考試概述》的原則是「確定所有訊息與陽性發現都有被列入診斷」——反過來用就是這一題的答案。
這也是左右兩欄記錄法的用意：左欄每寫一個發現，就要能在右欄找到它的歸屬。連不上的那一項，要嘛是你漏了一個診斷，要嘛是那個發現其實不重要（那就該說明為什麼不重要）。
兩種處理方式在考場上都拿得到分，但沉默不提是零分。
Provenance
來源與版本
本頁的推理架構與評分邏輯取自：
- 《NP OSCE 應考攻略》（1_OSCE 考試概述 2023，江文莒醫師）——七大步驟時間軸、救援順序、十大常考主訴、記錄方式、處置計畫、SBAR
- 《OSCE III 臨床思路與鑑別診斷》——臨床推理三部曲、雙重處理理論、illness script、貝氏定理、胸痛的型一／型二示例
- NP OSCE 考站評分表的欄位結構——三階診斷的配分、理由項數門檻、邏輯正確性計分
認知科學與臨床推理理論（工作記憶、語意限定詞、假設-演繹模型、結構化清單、認知偏誤、情境認知）依下列原始文獻改寫，全部為公開發表之學術著作：
- Bordage G, Lemieux M. Semantic structures and diagnostic thinking of experts and novices. Acad Med. 1991;66(9 Suppl):S70–2.
- Miller GA. The magical number seven, plus or minus two. Psychol Rev. 1956;63(2):81–97.
- Cowan N. The magical number 4 in short-term memory. Behav Brain Sci. 2001;24(1):87–114.
- Sweller J. Cognitive load during problem solving. Cogn Sci. 1988;12(2):257–85.
- Elstein AS, Shulman LS, Sprafka SA. Medical Problem Solving: An Analysis of Clinical Reasoning. Harvard University Press, 1978.
- Schmidt HG, Boshuizen HPA. On acquiring expertise in medicine. Educ Psychol Rev. 1993;5(3):205–21.
- Kassirer JP, Wong JB, Kopelman RI. Learning Clinical Reasoning, 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
- Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005;165(13):1493–9.
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本頁不含考題答案
- 不收錄任何考站的實際診斷、推斷理由或處置清單。
- 頁內唯一的投影片圖為《OSCE III》的理論示意圖，不含考題資訊。
- 情境自測與文中示例均為教學用虛構案例；第二題的胸痛鑑別為公開教科書常識，非任何考站的答案。
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